三级综合医院评审标准2009版(试行)

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1、安徽省三级综合医院评审标准2009版（试行）评审内容分值操作方法检查情况一、医院管理118（一）依法执业151、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。2、按照核准的诊疗科目执业，三级医院按规定注册到二级科目和三级技术科目。医院及科室命名规范。3、无非卫生技术人员从事诊疗活动。4、所有专业技术人员应具备法定上岗资格。5、按规定申请医疗机构校验。6、无虚假、违法医疗广告。4422211、（1）查培训计划、人员、实施等原始资料，医院未开展培训或培训覆盖面低于

2、80%不得分；按培训人员名单和培训内容随机抽查10人，2人以上不及格的扣1分。（2）查新进人员名单和培训计划等资料，未开展培训的不得分；培训覆盖面低于95%的扣1分。2、超诊疗科目执业的，扣15分。1个科室命名不规范或1个未注册到二科目和三级技术科目的扣1分。3、有非卫生技术人员从事诊疗活动扣15分。4、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣15分。5、不按规定申请医疗机构校验不得申报。6、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，扣15分。66（二）组织机构和

3、管理101．管理机构设置合理，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求，各部门职责明确，相互协调。2．按照卫生部医院工作制度结合实际，建立健全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善；职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规章制度。3．建立有各项会议制度，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导分工明确、任务具体，主要精力用于医院管理工作。4.（1）各职能部门之间建立良好协调机制，有落实任务分解、检查、改进的记录，贯彻上级和医院部署应及时到位。（2）院、科领导至少每两年接受一次管理专业知识培训，掌握相关的管理知识和法律、法规及卫生政策。5.有3—5

4、年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。222221.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分；2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合要求扣0.5分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。3.无会议议事制度扣1分；调阅6项涉及“三重一大”（重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项，未经集体讨论并按程序报批的一项扣0.5分。无分工文件及任务分解扣1分，调查及评议院领导，一位领导不把主要精力用于医院管理上扣0.5分。4.（1）查阅收、发文登记等资料，对上级部署贯彻落实不及时、不到位的扣1分。

5、（2）查原始记录，无培训经历每人扣0.5分；书面抽考院、科领导卫生法律法规、管理知识和相关卫生政策，1人不合格扣0.5分。5.无中、长期发展规划扣1分，院、科（处）发现1处无年度工作计划和总结的扣1分。66（三）人力资源管理151．有人才引进、使用、培养等管理制度，人力资源配置应符合《医疗机构基本标准（试行》要求和临床需要。卫技人员数与床位数比：为1.03：1；药、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称。2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师、护士定期考核办法，建立专业技术档案。3．建立并落实新职工岗前培训制度；规范住院医师培训；制

6、定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度。4.建立重点学科建设和人才培养方案，完善学科带头人选拔机制，有两个以上市级重点学科，学科带头人应享受政府津贴或系，省级专业委员会常委以上的正高专业技术职称人员，一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任医师以上职称。5．建立奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。433321.无制度扣1分，专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣1分；人员缺编每大于10%扣1分，大于20%扣1分；学历、资格和职称与其专业技术岗位要求不符1人扣1分。2.查阅相关原始资料，无准入、考核、评价

7、体系，医师、护士考核各扣1分；无专业技术档案的扣1分。3.1项不符合规定扣1分；4.无相应的方案和机制扣1分，查重点学科、一级学科和二级学科学科负责人的条件，1科不达标扣1分；5．无综合目标考核机制，未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分配的扣1分，有与收入直接挂钩的不得分。66（四）应急管理101.⑴有突发公共卫生事件应急预案并组织相应培训，工作人员熟悉应急知识和相关工作程序，每年组织至少1次应急演练。2.按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣，100%完成政府指令性任务。3.及时、妥善处理医院突发事件，如医院内

8、突发火灾、停电、停水、停气、楼房（或病房）倒塌、台风等自然灾害影响医院正常运行的事件。4.医院必须建立医疗、行政总值班制度