涂阴活动性肺结核的影像学诊断

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1、涂阴活动性肺结核的影像学诊断北京结核病胸部肿瘤研究所周新华根据中华人民共和国卫生行业标准中的肺结核诊断标准（ws288-2008）规定：凡肺结核疑似病例都需要具备一定的影像表现，即使有结核病流行病学史和症状者也不能诊断为疑似病例；而欲诊断为肺结核临床诊断病例者都必须具备相应的影像表现。换言之，如无肺结核的影像表现都不能诊断为肺结核的疑似或临床诊断病例。对于痰涂片阴性的肺结核病例无论是活动性还是非活动性者，都只能依靠影像学表现来判定。影像诊断在肺结核的诊断与鉴别诊断中具有重要价值。另一方面，通过胸片尤其是CT、

2、HRCT影像对肺结核病灶的详细分析，确定其是否具有活动性，为临床治疗提供科学依据，同样也是肺结核CT影像诊断中的重要任务之一。胸片与CT比较，CT扫描的优点：①清晰地显示人体横断面影像，无影像重叠；②可显示密度差异较小的组织结构与病变，具有较高的对比分辨率；③可以精确地测量组织及病变的密度值，对确定组织结构及病变性质具有重要价值；④静脉注射造影剂即增强CT，通过不同时相扫描可观察选定部位的密度强化状况，有助于疾病的诊断与鉴别。CT在肺结核诊断中的应用：①可以从肺小叶水平上发现和诊断肺结核的早期病变，如小叶中心

3、结核结节、小于1.0cm的腺泡结节和小叶间隔等；②避免了胸片上的影像重叠，有利于发现心后、肺门旁、心膈角等胸部隐蔽区的病变；③可清楚显示胸片上不易发现的不同时期各型肺结核的病变特点，如磨玻璃影、小空洞、少量积液等；④可显示比胸片更早的血行播散性粟粒结节影像；⑤增强CT扫描可明确区别结核瘤的活动性和非活动性；⑥更准确地显示肺门及纵隔淋巴结肿大及其强化状况，对确定原发性肺结核有利；⑦显示包裹性脓胸的脓腔及增厚胸膜的状况；⑧更清楚的显示结核性支气管狭窄或扩张，⑨可用于评价肺结核损毁肺的功能状况；⑩有助于胸部疾病的C

4、T定位穿刺活体组织检查及定位引流等介入性诊疗技术的应用。如何做好肺结核影像诊断与活动性评价首先要掌握肺结核基本病变的影像特征渗出性病变；淡片状影，边缘模糊增殖性病变：结节状影，边缘清楚纤维性病变：索条状影，边缘清楚干酪性病变：密度浓密片状影，边缘模糊空洞性病变：空洞形态，洞壁薄厚团块状病变：块状，有边缘钙化状病变：高密度影，边缘清楚HRCT显示气腔实变磨玻璃影腺泡结节小叶性实变树芽征活动性肺结核病变的影像学特点胸片表现：斑片状或片状实变影，边缘模糊不清“腺泡”结节影(玫瑰花结影)融解、空洞及播散征像结核球（又

5、称结核瘤），内部有融解CT表现:小叶中心结节或树芽征（分别为97%和72%）直径5-8mm边缘模糊的结节（69%）空洞或肺实变（66%）磨玻璃影（35%）小叶间隔增厚（34%）结核瘤[上述各项表现中1）-3）提示有肺结核的支气管源性播散，为典型的活动性表现，各项表现可混合或单独出现，也可和非活动性病变表现共同存在】在抗结核治疗中小叶实变、小叶间隔增厚、边缘模糊的结节、树芽征、小叶中心结节及分枝状结构先后逐渐消失，小叶实变先从边缘开始，以后转变为边缘模糊的结节，而后小叶中心结节和线状分枝结构消失。在治疗后的2个

6、月的复查中小叶中心结节及线状分枝结构不复再见，空洞消失残留有纤维灶，而支气管血管结构扭曲、肺气肿、纤维灶及支气管的扩张的发生率逐渐增多。肺实质病变的完全吸收可历时15个月。Kosaka报告48例活动性肺结核，其中25例痰涂片阳性，23例痰涂片阴性。CT表现为气腔实变者阳性组（52.2%）比阴性组（12.0%）显著为多，阳性组的空洞和磨玻璃影也比阴性组多。Matsuoka报告了173例活动性肺结核涂片上的细菌数量和CT表现的关系，小于10mm的微结节和10-20mm的结节和涂片阴性、阳性或阳性中的菌量（+、++

7、、+++）均无显著差别，实变和空洞随细菌量的增多而增加，++和+++组内的空洞和大小比其它组多和大。因此，CT表现在一定程度上反映了痰涂片的结果和细菌的数量。非活动性肺结核Hatipoglu在一组病例中见到的CT表现依次为：纤维性改变（100%）支气管血管变形（94%）肺气肿（82%）支气管扩张（71%）和纵隔淋巴结钙化（44%）活动性和非活动性肺结核共存病变------慢性纤维空洞性肺结核为代表.多个慢性纤维厚壁空洞，且大小不一.伴有较为广泛的纤维化病灶，与显著增厚的胸膜连成一片。.肺体积缩小，肺门上提，下

8、肺纹理呈垂柳状。纵隔、气管、心影向患侧移位，肋间隙变窄胸廓萎陷。.同侧或对侧肺野可见斑片、结节状支气管播散性病灶，肺气肿、肺大泡等多种合并病变。(CT可较胸片显示更多的活动性病变)