糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用

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1、糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用病例1男性，19岁一年前骤起全身水肿、胸、腹水，诊为肾病综合征。用泼尼松50mg/d，二周后即“痊愈”，一个月后停药复发；再次用药又于二个月后“痊愈”。此后十个月中二次减药至20、30mg/d以后即“复发”。目前：Up7g/d,Salb19g/L,痤疮并发感染，柯兴氏面容，血压150/90mmHg，空腹血糖8.2治疗中的经验教训？下一步怎么办？病例252岁，男性一年前下肢肿、乏力，有时心慌。血压92/64mmHg，下肢明显水肿。尿蛋白6.2g/d，Salb29/L,Hb91g/L，Ccr45ml/m

2、in，血糖正常。应用泼尼松50mg/d，已半年无效，后在激素同时加用CTX：每月静点500mg，总量已达3g。下一步怎么办？抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子IL-1β,IL-1α,淋巴毒素β,IL-8,IFN-α,IFN-β,MCP2~4上调抑制炎症因子TGF-β,IL-10、IL-10R,IL-1RⅡ抑制NF-B抑制烷酸产物降低血管通透性机理（一）糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别抑制抗体反应阻碍补体成分附于细胞表

3、面机理（二）糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一临床常用各种糖皮质激素的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲强龙12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病原发性肾病综合征◆单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型微小病变

4、肾病（MCD）系膜增生性肾炎（MsPGN(包括IgA肾病)※局灶节段性肾病（FSGS）※◆必须联合细胞毒药物的病理类型特发性膜性肾病（IMN）MCD对激素的治疗反应激素敏感型激素依赖型激素抵抗型激素敏感型单次发病---治疗后迅速缓解（2-12周）复发频繁复发6个月内≥2次，1年内≥3次激素依赖型激素有效减量过程中复发停用激素2周内复发激素抵抗型激素治疗无效泼尼松1mg/kg•d治疗后肾病综合征仍持续存在儿童：8周成人：12周原发肾病综合征应用激素的注意事项仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综

5、合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案单纯性肾病综合征青、少年起病先用糖皮质激素有效（激素敏感）（2-3月内尿蛋白↓）无效（时间）（激素抵抗）逐渐撤药巩固尿蛋白↑（激素依赖）中老年起病肾活检诊断明确后用药疾病诊断决定是否加用细胞毒类药物伴血尿、高血压的肾病综合征微小病变肾病系膜增生性肾炎(包括IgA肾病)局灶节段性肾炎特发性膜性肾病原发性肾病综合征应用激素治疗的原则和方案足量：泼尼松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/dFSGS可达16-24周；或甲强龙慢减足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期

6、以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右缓解后撤药过早或减量过慢减量过慢或无缓解则持续用药不减量FSGS肾病综合征治疗以ACEI/ARB，降压、降脂为基础(C)足量糖皮质激素，较长时间用药(B)泼尼松1mg/kg﹒d,4～6M；或甲强龙环胞素A(B)2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，半年以上肾毒性、高血压等不良反应其他免疫抑制剂(C、D)普乐可复、MPA、爱诺华膜性肾病、肾病综合征治疗根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗(？)(蛋白尿＞4g/d，6Ms；尿蛋白＞8g/d)糖皮质激素是治疗的基础糖皮质激素必须加用CT

7、X、环胞A、普乐可复(A)等IgA肾病(尿蛋白1g/d以上)加用泼尼松(1mg/kg﹒d，3M后渐撤下)加强降尿蛋白效果远期保护肾功能AJKD2009；53（1）：26-32患者Scr133～250umol/l1年内Scr升高〉15%病理活动性病变为主(硬化肾小球数<50%)泼尼松40mg/d并在两年内减至10mg/d,环磷酰胺1.5mg/kg/d治疗3月然后给予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治疗至少两年对照组支持治疗随访5年原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病常见继发性肾病综合征糖尿病肾病、狼疮性

8、肾炎、过敏性紫癜、乙肝相关肾炎、肾淀粉样变小儿：遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、药物中老年：代谢性、新生物相关一、无SLE的临床表现，仅免疫血清学检查异常（ANA不特异；抗DNA，Sm抗体)二、轻症表现、尿