老年社区获得性肺炎的诊治

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1、老年CAP的诊治策略目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎我国现状1988～2002年美国老年肺炎住院率呈增加趋势1.FryAM,etal.JAMA,2005;194:27121988～2002年美国65岁及以上因肺炎住院比例老年CAP的临床特点基础疾病多常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰等起病隐匿表现为非特异性的健康状态恶化常以”老年人公式”出现呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现临床表现常不典型患者

2、可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状严重的大脑功能紊乱NHAP患者病情更为复杂老年CAP仍以肺炎链球菌最常见G－杆菌及金黄色葡萄球菌增加10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常见病原菌2.SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;39(8):333-40.老年CAP非典型病原体增多过去非典型病原体主要见于青壮年CAP，20世纪90年代中后期在老年人中呈渐进性增高西班牙报道非典型病原体数目在增多采用血清学检查发现非典型病原体占20%，而G－杆菌仅占

3、12%有的非典型病原甚至高达32%老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现军团菌肺炎，且容易发展为重症肺炎须入住ICU的CAP患者中，军团菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高高龄增加老年人肺炎住院比例1.FryAM,etal.JAMA,2005;194:27121988～2002年美国65岁及以上肺炎住院比例老年CAP多合并吸入因素60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素3.NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternal

4、Medicine.2000February;247(2):255-259CNS增加吸入性肺炎发病率静止性脑梗正常对照组深部脑梗浅表脑梗特别是合并中枢神经性系统疾病（CNS）吞咽功能障碍的老年患者静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高（19.8%vs4.9%）深部脑梗的患者肺炎发生率较浅表脑梗的患者亦明显增高（29.2%vs7.0%康复院吸入性肺炎发病率高加拿大6家大医院共1946例肺炎来源社区或CCF4.RezaShariatzadehM.2006CCF：康复院吸入的危险因素社区获得性吸入性肺炎（CAAP）康复院获得性吸入性肺炎（CCF-AP）因酒精,药

5、物或肝衰引起意识损害为主72%有神经系统疾病引起吞咽障碍4.RezaShariatzadehM.2006吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染5.AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)老年CAP抗菌治疗原则一旦确定发生感染，应立即给与合适的经验性治疗经验性抗菌治疗应从患者状况、致病原和抗生素三方面考虑老年CAP经验性抗菌治疗根据患者免疫状态、基础疾病、临床表现等全面评估，进行严重程度分级有无吸入因素是否存在特殊病原菌感染的危险因素合并多种基础疾病营养不良近期用过

6、抗生素免疫抑制性疾病对药物的耐受性主要是肺炎链球菌，其次是革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等重度肺炎多合并嗜肺军团菌有吸入因素时常合并厌氧菌特殊病原菌PRSP肠杆菌绿脓杆菌覆盖主要致病原二代头孢菌素/β内酰胺类（或β内酰胺酶抑制剂）/单用或联合大环内酯新喹诺酮（如莫西沙星）重症肺炎要覆盖军团菌，有吸入因素时覆盖厌氧菌，我国CAP治疗指南推荐使用新喹诺酮（如莫西沙星）患者状况老年CAP致病原体抗生素应用原则老年CAP的治疗注意点老年人药物不良反应发生率较年轻人明显增高，抗菌药物使用中需特别注意对不良反应的监测应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药，

7、以确保覆盖DRSP如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗老年CAP的治疗近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙星等同或优于β-内酰胺联合大环内酯的治疗提高临床疗效缩短住院时间改善预后老年CAP的治疗对于能够在门诊或社区进行治疗的患者使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩短住院时间并减少医疗费用最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗易发生以下严重肺部感染:多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药肺炎链球菌G-

8、杆菌包括铜绿假单胞菌常并