[临床医学]肺内多发小结节病变的HRCT鉴别诊断流程

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1、肺内多发小结节病变的HRCT鉴别诊断流程河南省桐柏县人民医院韩礼良主要内容一、概述；二、解剖学基础：三、多发肺小结节定义；四、肺小结节的HRCT形态学特点及病理基础；五、多发肺小结节的解剖学分布类型（四种）；六、多发肺小结节的HRCT诊断；七、临床意义八、结论一、概述概述对肺内多发小结节的评估是临床医师面临的重要挑战。需要考虑的鉴别诊断较多，包括一系列良性和恶性病变，致使临床处理更加困难。随着高分辨率CT(HRCT)扫描技术的引入，对弥漫性多结节病变的特点进行评估，已成为基本的诊断程序。二、解剖学基础概述肺：气管→左右主支气管→叶支气

2、管→段支气管→小支气管→细支气管→终末细支气管→呼吸细支气管→肺泡管→肺泡囊→肺泡⑴导气部：叶支气管→终末细支气管小气道：临床指管径<2mm的小支气管和细支气管⑵呼吸部：呼吸性细支气管→肺泡肺皮质与髓质肺皮质－肺周一层3～4cm厚肺结构小叶间隔厚，肺小叶最大易辨，淋巴回流离心性肺髓质－肺叶中心部分小叶间隔薄不完全，肺小叶小且形状不规则，淋巴回流呈向心性肺间质纤维网三大类：中轴间质（轴心间质）纤维系统：支气管和肺动脉分支外结缔组织（肺门－肺泡管和肺泡囊）；周围间质纤维系统：延伸于脏层胸膜下的肺表面；间隔间质维系统：肺泡间隔内的细纤维网。影

3、像学后两者统称周围间质纤维系统。图1图2图3图1：周围纤维病变小叶间隔增厚图2：轴心纤维病变增厚图3：周围及轴心纤维均增厚肺间质纤维结构病变肺小叶结构肺小叶又称次级肺小叶，是肺结构和功能的最基本解剖单位。肺小叶呈大小不等的锥体形，其尖朝肺门、底向肺表面，相邻肺小叶之间有少量结缔组织分隔。两肺各有50一80个肺小叶。肺小叶由细支气管(或3一5个终末细支气管)连同它的各级分支及其末端的肺泡所构成。包括：细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。肺小叶大小约1-2cm，由5-15个肺腺泡组成，腺泡由进行气体交换的肺泡组成。

4、次级肺小叶的线条示意图肺小叶的边界是小叶间隔。每个小叶的中央是一呼吸细支气管和肺动脉（蓝）。肺静脉（红）则走行于小叶间间隔内。淋巴管（绿）是在叶间间隔和支气管血管带（bundles）围绕的中心间质内。（从上到下）肺静脉、呼吸细支气、脏层胸膜、小叶间间隔、肺动脉、淋巴管。肺小叶结构正常肺小叶都可以分为小叶中央区和淋巴周围区两部分。前者包括小叶核心结构和小叶实质，后者指小叶间隔。小叶核心由终末支气管及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成。小叶间隔含有小静脉和淋巴管。肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气

5、管血管束走行至小叶中央；外周网位于小叶间隔内或沿脏层胸膜走行。肺小叶解剖结构次级肺小叶代表肺组织基本的解剖单位，由小叶中心结构及周围结构（淋巴周围区）组成。小叶中心结构不会延伸至胸膜或小叶间隔表面。HRCT小叶结构的基本认识对于弥漫性肺内结节不同病因的鉴别十分重要。三部分：小叶核心、小叶实质、小叶间隔肺小叶分区示意图肺小叶分区示意图小叶中央区(左侧蓝)，淋巴周围区(右侧黄)次级肺小叶：中央的终末细支气管分支成呼吸性细支气管和由肺泡组成的腺泡，淋巴管和静脉走行在小叶间隔内肺小叶分区示意图肺小叶分区小叶中央区是次级肺小叶的中心部分。它是病变

6、的常见部位，病变通过气道到达肺(如过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎、小叶中央型肺气肿)。淋巴周围区是次级肺小叶的外周部分。也是病变的常见部位，病变位于小叶间隔内的淋巴管内(如结节病、癌性淋巴管炎、肺水肿)。这些病变也常发生于包绕气管血管束的淋巴管的中央网。肺腺泡定义：一个终末细支气管远端的肺组织：→呼吸性细支气管＋肺泡管＋肺泡囊＋肺泡及血管网肺小叶—3～5肺腺泡造影—玫瑰花结状肺腺泡肺腺泡由肺小叶内的Ⅰ级呼吸细支气管及其远端所属的肺组织构成，是肺的基本功能单位。HRCT可以显示次级肺小叶的形态特征，还可评价肺内多发小结节的分布、大小、形态和

7、密度。肺内多发小结节的分布特点及肺内小结节与肺小叶结构的关系对肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断具有重要意义。肺小叶HRCT在HRCT上能看到的最小解剖结构是肺小叶。小叶的壁就是小呈的间隔。厚度在0.1mm时在HRCT上不能显示,厚度在0.2~0.3mm时小叶间隔又平行于成像平面时正常情况下可以显影。供应小叶的肺动脉小分支宽径是1mm，肺小叶内的腺泡动脉直径是0.5mm，都可以在HRCT上显示。支气管的显示依靠管壁的厚度。通向肺小叶的支气管直径是1.0mm，其管壁厚约0.15mm，也可以在HRCT上辨认。二、HRCT扫描方法小视野+薄

8、层+高分辨率重建算法，小视野增加扫描野矩阵，薄的准直（1~2mm层厚)减少了邻近含气组织造成的部分容积效应。高分辨率的算法减少了图像的光滑度，增加了空间分辨率。一般在普通CT扫描基础上，在主A弓平面、气管隆