[医学]二级医院持续医疗质量管理改进指标体系解读课件

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1、持续医疗质量理与改进指标体系解读贵州省人民医院王元林贵州省人民医院内容提要（325分）建立健全院、科二级质量管理组织（25分）实施全程医疗质量管理与持续改进（35分）医疗技术管理（25分）主要专业部门质量管理与持续改进（240/330分）非手术科室质量管理与持续改进（15分）手术科室质量管理与持续改进（15分）门诊工作质量管理与持续改进（10分）急诊质量管理与持续改进（30分）重症医学质量管理与持续改进（30分）临床检验质量管理与持续改进（30分）病理质量管理与持续改进（15分）医学影像质量管理与持续

2、改进（25分）药事质量管理与持续改进（55分）输血质量管理与持续改进（15分）贵州省人民医院贵州省人民医院领导者Dotherightthings(做对的事情）管理者Dothethingsright(把事情做对）建立健全院、科二级质量管理组织（25分）医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全评审要点：管理委员会、医疗服务质量监控部门、科室质控小组院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作评审要点：定期研究医疗质量管理的工作制度、院长主持医疗质量管理委员会会

3、议、院长行政查房科室主任全面负责本科室医疗质量管理评审要点：每月1次自查，落实整改职能部门反馈的质量问题。医疗质量管理实行责任追究制评审要点：医疗质量责任追究制贵州省人民医院实施全程医疗质量管理与持续改进（35分）制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施评审要点：医疗质量管理方案应体现持续改进的原则和具体实施措施；通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范与控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患评审要点：医院制定各项核心制度，查阅方便；医务人员应掌

4、握并认真执行各项核心制度加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理评审要点：医院应明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质量管理办法。加强全员质量和安全教育，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员“三基”做到人人达标评审要点：制定“三基”训练和岗前培训制度；医院及科室应定期组织医、技人员进行“三基”水平考试贵州省人民医院医疗技术管理（25分）医疗技术管理符合国家有关规定评审要点：制定相关医疗技术准入、应用、监督、评价制度，开展需要卫生行政部门审核批准的新技术、应经过卫生行政部门核准

5、，不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。开展新技术、新项目应具有相应的技术力量、设备、设施及确保患者安全的方案评审要点：制定相应的安全保障方案；当新技术、新项目的技术力量、设备、设施等发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施。开展新技术的全程追踪管理和评价评审要点：文字记录资料，包括安全、质量、疗效、费用等情况；项目负责人应对各个关键环节进行风险预测与评估等，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，避免医疗技术风险或将其降到最低限度；建立完善医疗技术损害处置预案；建立医

6、疗技术风险预警机制并组织实施。建立新技术档案及管理规范，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。贵州省人民医院医疗技术管理（25分）医疗技术科研必须符合伦理道德规范，按规定审批。充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。不得向患者收取相关费用评审要点：医疗技术科研审批制度符合《医疗技术临床应用管理办法》；施行前应充分尊重患者的知情权和选择权；科研项目不得向患者收取相关费用。医院至少应有一个重点专科评审要点：重点专科应满足下列5个条件中的3个，否则不计：①每个专科床位≥15张；②重点专科所开展的

7、技术项目不低于规定项目的60%；③专科学术带头人必须有高级技术职称④近年来有地、厅级及以上的科研立项或成果；⑤近三年来组织开展一次以上省内学术交流活动。贵州省人民医院非手术科室质量管理与持续改进（15分）住院患者均有适宜的诊疗计划；持续提高诊断、治疗质量，包括诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。贵州省人民医院手术科室质量管理与持续改进（15分）住院患者均有适宜的诊疗计划；持续提高诊断、治疗质量，包括诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济

8、；实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；严格执行大中型手术术前讨论制度；围手术期管理措施到位；采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容；严格掌握产科片剖宫产手术指征，严禁任意扩大手术范围。贵州省人民医院门诊工作质量管理与持续改进（10分）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量评审要点：门诊各专科根据就诊人数，合理安排门诊医师人数和人员结构，每