《乳腺癌保乳手术》PPT课件

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1、乳腺癌保乳手术浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤外科吴金民1894年WilliamHalsted乳腺癌根治术开拓乳腺癌外科治疗的新纪元纽约纪念医院1940～19431640乳腺癌，89％接受根治术，30年无肿瘤复发生存率仅13％，57％死于乳腺癌乳腺癌手术治疗的历史乳腺癌扩大根治术——根治术同时清扫乳内淋巴结非随机临床试验证实在有选择的患者中能提高生存率前瞻性随机临床试验比较根治术和扩大根治术，两者的无复发生存率和总生存率无明显差异淋巴结清扫不充分？乳腺癌的改良根治术－Patey术式：保留胸大肌，切除胸小肌Auchincloss术式：保留胸大肌和胸小肌美国AlabamaBreastCance

2、rProject随机临床试验(Community-based)改良根治术较根治术局部复发率较高但总体生存率无差别英国Manchester随机临床试验(Universitybased):改良根治术和根治术的总体生存率和无瘤生存率皆无差别这些结论加上在功能和美容上的优越性使改良根治术成为乳腺癌手术治疗的标准方案一个里程碑式的临床试验NSABPB－041971年，美国的全国乳腺癌和肠癌外科辅助治疗计划（NSABP）启动了一项大规模的前瞻性随机临床试验临床检查腋窝淋巴结阴性腋窝淋巴结阳性根治术362例全乳切除＋放疗352例单乳切除365例根治术292例全乳切除＋放疗294例若腋淋巴结增大，＋II期

3、清扫NSABPB－041977年首次报道（FisherB,etal.Cancer1977;39:2827-2839）1985年10年随访的最终更新资料（FisherB,etal.NEnglJMed1985;312:674-681）1079例临床淋巴结阴性组，无论根治术，全乳切除＋放疗或单乳切除，其总体生存率和无病生存率皆无差别586例临床淋巴结阳性组，根治术和全乳切除＋放疗的生存率和复发率也无差异临床淋巴结阴性组，10年累积局部复发率在根治术和全乳切除＋放疗中<10％，而在单乳切除中为15％NSABPB－04的研究说明远处转移在乳腺癌的死因中起着绝对重要的作用局部区域治疗的策略方法的差异，

4、特别是腋窝淋巴结的外科手术处理并不影响远处转移的发生Halsted的乳腺癌解剖学理论Fisher的乳腺癌生物学理论手术更小的保乳可行吗？保乳治疗——六项大型前瞻性随机研究NationalCancerInstitute(MilanI)InstituteGustave-roussy（IGR）NSABPB－06NationalCancerInstitution（NCI,US）EORTC（EuropeOrganizationforResearchandTreatmentofCancer)DanishBreastCancerGroup(DBCG)研究年份病例数肿瘤大小手术方式放疗boost研究组对照

5、组MilanI1973-1980701≤2cm象限切除根治10GyIGR1972-1984179≤2cm切缘2cm改良15GyNSABPB-061976-19841219≤4cm广泛切除改良无NCI1979-1987237≤5cm广泛切除改良15-20GyEORTC1980-1986903≤5cm切缘1cm改良25GyDBCG1983-1989905≤5cm广泛切除改良10-25Gy保乳治疗的六项前瞻性随机研究保乳治疗的六项前瞻性随机研究结果研究随访(年)局部复发率总生存率研究组对照组研究组对照组MilanI18746565IGR159147365NSABPB-06121086359NCI

6、101667775EORTC107.57.97173DBCG10347982保乳手术的“标准方式”：手术：肿块切除或象限切除＋腋窝淋巴结清扫放疗：同侧乳腺＋/-淋巴引流区域外照射45－50Gy/25F，瘤床加量10－16Gy辅助化疗和内分泌治疗：根据肿瘤大小，淋巴结转移状况，患者年龄和受体情况等危险因素决定病人评估作为早期乳癌手术治疗的一种可选方法向病人说明优缺点严格的病例选择和多学科的协作是基础病例选择评估四个要素：病史和体格检查术前钼靶摄片和/或乳腺MRI乳腺切除标本的组织学检查评估病人的需求和期望病史和体格检查：提供初步诊断及评估术前钼靶摄片和/或乳腺MRI：病灶的范围和大小有否多中

7、心病灶细小钙化灶在肿瘤内外的范围对侧乳房评估病人评估乳腺切除标本的病理检查：病理送检提供：适当的临床病史肿瘤标本的解剖位置和方位标记病理报告包括：A.标本的解剖位置B.肿瘤的大小及病理诊断C.肿瘤组织学类型和组织学分级D.血管淋巴管的受累情况E.标本切缘评估F.激素受体情况病人评估病人评估病人意愿：患者和医生个体化讨论乳房切除根治术和保乳根治术的优缺点充分考虑患者本人对疾病的认识以及其对手术造成的自尊，家庭生活及生活质量