药理学 治疗充血性心力衰竭的药物

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1、第19章　治疗充血性心力衰竭的药物充血性心力衰竭慢性心功能不全简称心衰Chronicorcongestiveheartfailure（CHF）第一节、心衰病生及治疗药物分类定义：指各种病因最终导致心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出，以满足机体组织所需的一种病理生理状态及临床综合征。分类(根据临床症状)：左心衰竭右心衰竭全心衰竭心输出量↓心内残余血量↑肾血流量↓回心血量↓醛固酮↑静脉压↑—水钠潴留↑左心淤血右心淤血肺循环淤血体循环淤血(呼吸困难)(充血、水肿)心衰血流动力学变化心衰过程中机体的代偿与失代偿心肌功能和结构改变RAAS激活心肌β-R信号转导的变化｛功能｛心

2、律↑前负荷↑→舒张末期容积↑收缩性↑→收缩性↓结构｛心肌肥厚与重构细胞凋亡｛-R↓Gs↓，-R与Gs脱偶联ARK1↑-R(+)pSNS激活：最早、最常见的适应性代偿心衰时RAAS激活的代偿意义心衰｛牵张感受器(+)化学感受器(+)交感神经(+)｝近球细胞肝脏肾脏肾素↑↓↓血管紧张素原↓血中肾内↓↓↓血管紧张素Ⅰ转换酶血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅲ酶A肾上腺素↑肾上腺髓质血管收缩心肌增生↓肾上腺皮质球状带↓醛固酮↑保钠排钾扩容｝CHF的治疗策略加强心肌收缩性：洋地黄类强心苷(20-50年代)和非强心苷类(70-80年代)控制水钠潴留：利尿药(50-70年代)降低心脏负荷：

3、血管扩张药，尤其是RAAS抑制药(80年代以来)，-R阻断药。治疗心律衰竭药物的分类RAAS抑制药：ACEI(卡托、依那普利等)、AT1受体拮抗药(氯沙坦)、醛固酮拮抗药(螺内酯)；利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯；β受体阻断药：(扩张型心肌病)美托、卡维洛尔；强心苷：地高辛,西地兰,毒K(毒毛花苷K)；扩血管药:硝酸酯类,肼屈嗪,哌唑嗪(易耐药)；非苷类正性肌力药｛βandDA-R(+)：多巴酚丁胺PDE(-)：米力农，维司力农第二节　强心苷类(cardiacglycosides)定义：是一类选择性作用于心肌，增强心肌收缩力的苷类化合物，又称洋地黄类药物（Digita

4、lis）。来源与化学紫花洋地黄→毛花洋地黄↑毒毛旋花→糖部分苷元部分(C3-构型羟基C14-构型羟基C17-构型内酯环)地高辛化学结构内酯环→甾核→(葡萄糖、稀有糖，3糖作用最强)常用强心苷的分类及给药方法分类名称给药方法慢效洋地黄毒苷（digitoxin）口服中效地高辛(digoxin)口服快效去乙酰毛花苷(西地兰,cedilanid)静注或肌注毒毛花苷K(毒K,strophanthinK)静注体内过程体内过程取决于其化学结构，即其极性大小。甾核-OH数目少，极性低。极性顺序：洋地黄毒苷〈地高辛〈西地兰脂溶性：高中低口服吸收率：〉90%60%20%蛋白结合率：〉9

5、7%25%5%消除途径：肝代谢少量原形强心苷药理作用对心脏的作用对神经系统及神经内分泌的作用兴奋延脑催吐化学感受区（中毒量）兴奋交感神经中枢（中毒量）抗RAAS作用及利尿作用缩血管作用对心脏的药理作用和临床应用正性肌力作用(机制)最大张力↑收缩速率↑心肌选择性每博做功↑心输出量↑负性频率作用→兴奋迷走N→心率↓｝｛充血性心力衰竭对心肌电生理的影响｛降低自律性负性传导缩短有效不应期心律失常强心苷↑↑↓(Na+-K+交换模式)强心苷正性肌力作用的机制心肌收缩增强治疗量增强迷走N活性，促进K+外流、抑制Ca2+内流中毒量抑制Na+-K+-ATPase，使[K+]i↓自律性传导性

6、有效不应期房颤，阵发性室上性心动过速强心苷对心肌电生理的影响及抗心律失常临床应用、不良反应↓↓↓↑↓快速型心律失常，其中室性早博最多见｝自律性有效不应期传导性↓房扑｝房室传导阻滞临床应用充血性心力衰竭地高辛是唯一被美国FDA确认不增加心衰患者死亡率的正性肌力药（总死亡率中性）已降为CHF的辅助用药某些心律失常房颤房扑阵发性室上性心动过速中毒表现胃肠道反应：(早期)兴奋延髓催吐中心神经系统反应：视网膜分布较多心脏反应：(与用药前任何不同均须警惕)快速型心律失常房室传导阻滞窦性心动过缓或窦性停博(抑制窦房结自律性)(对正常心脏毒性较低)中毒防治方法避免诱发的各种因素：低血钾，

7、低血镁高血钙，缺氧，肾衰等停药补钾并停用排钾利尿药抗心律失常药：苯妥英钠或利多卡因(快速型)阿托品(缓慢型)特异性抗体(地高辛)：竞争强心甙与Na+-K+ATPase酶的结合第三节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药ACEI主要作用和特点神经内分泌拮抗剂：抑制RAS，使AngII减少，缓激肽水平增多；改善血流动力学：降低血管阻力、室壁肌张力和舒张末压，增加心输出量；抑制心肌肥厚及血管重构：抑制心肌细胞增生和纤维化，提高心肌和血管的顺应性；是治疗CHF的首选药，能明显降低CHF死亡率；用法：常与-R拮抗剂合用,小量递增终生应用。