中医内科主治医师考试讲义肢体经络病症

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1、第七单元肢体经络病证痹证要点一痹证的概念痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉,重者可内舍于脏。要点二痹证的病因病机（一）病因1.外因感受风寒湿邪；感受风湿热邪，或郁久化热。2.内因（1）劳逸不当：劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降，防御能力降低,汗出肌疏，外邪乘袭。（2）久病体虚：老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产后气血不足，滕理

2、空虚，外邪乘虚而入。（二）痹证的基本病机及转化痹证日久，容易出现三种病理变化：一是风寒湿痹或热痹口久不愈，气血运行不畅口甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血伤耗，因而出现不同程度的气血亏虚的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及脏腑，而出现脏腑痹的证候,其中以心痹较为常见。要点三诊断和类证鉴别（一）痹证的诊断要点1.突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为肢节痹证的症状学特征。或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手

3、足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁；或肢体关节疼痛，痛处嫌红灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形；也有绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。3.本病不分年龄、性别，但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者易于罹患。同时，发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。（二）类证鉴别痹证与痿证：痿病表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床榻，但肢体关节多无疼痛，而痹证以筋骨、肌肉、关节酸

4、痛、重着、屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表现。痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，这是两证临床鉴别的要点。临床上也有既有肢体肌肉萎缩无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病，可按其病因病机特点，辨其孰轻孰重进行论治。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断1.风湿性关节炎（1）症状：关节酸痛，多侵犯膝、踝、肘、肩和腕等大关节；具有多发性、游走性、对称性；炎症消退后，关节功能恢复，不留畸形。不典型者仅有关节酸痛，常与气候变化有关。（2）体征：关节局部红、肿、热、痛，活动受限。（3）实

5、验室及其他检查：急性期反应物增加血沉增快，C反应蛋白升高，血清溶血性链球菌抗体测定,抗链球菌溶血素“0”（AS0）大于500TU为增高，只能说明近期有溶血性链球菌感染。1.类风湿性关节炎（1）症状：关节疼痛以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见，可见晨僵，肿胀。①晨僵持续至少1小时（M6周）；②3个或3个以上关节肿（26周）；③腕关节或掌指关节或近端指I'可关节肿（M6周）；④对称性关节肿（36周）。（2）体征：关节畸形多见于较晚期患者，常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形；跖趾关节爪样畸形，足外翻畸形等

6、。可见类风湿皮下结节。（3）实验室及其他检查：①手X线片改变（至少有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄）。②类风湿因子阳性（滴度＞1:32）。2.强直性脊柱炎（1）症状：腰背痛、晨僵等，腰椎各方向活动受限及胸廓活动度减少。周围关节也可受累。（2）体征：舐豁关节压痛、脊柱活动受限。（3）实验室及其他检查：①X线检查：紙骼和脊柱关节明显破坏，后期脊柱出现“竹节样”变化。②抗核抗体谱检测：HLA-B27阳性；类风湿因子阴性。4・骨性关节炎（1）症状：多为老年人，主要累及膝、豔等负重关节和手指远端指间关节，活动后疼痛加重

7、，休息后减轻。（2）体征：受累关节压痛、关节肿胀。（3）实验室及其他检查：①X线检查：骨质疏松明显，关节边缘呈唇样骨质增生或骨疣形成。②血沉正常，类风湿因子阴性。（二）鉴别类风湿与系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮早期出现手部关节炎时，须与类风湿相鉴别。常伴有面部红斑等皮肤损害；多数有肾损害或多脏器损害；血清抗核抗体和抗双链DNA抗体显著增高。要点五辨证论治（一）痹证的辨证要点1.辨主症特点2.辨其何邪所盛和病程的久暂3.辨别虚实本病也有虚实之别，行痹、痛痹、着痹、热痹等，虽起病亦缓，但病程短者多为实证，而痰瘀相

8、结，肝肾亏虚证为虚中夹实，其治较难。（二）痹证的治疗原则本病治疗上应分清层次。以祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为其基本原则，后期还应适当配伍补益正气之剂。（三）痹证的分证论治1.风寒湿痹（1）行痹证候主症：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，舌苔薄白，脉浮。治法：祛风通络，散寒除湿。代表方：防风汤加减。常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草等。加减：若腰背酸痛为主者，加杜