吴中区建筑施工起重机械设备安装拆卸告知表

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1、吴中区建筑施工起重机械设备安装告知表工程名称安装部位工程地点安装单位施工许可证号项目经理联系电话专业技术负责人专职安全员联系电话：资质证书编号安全生产许可证编号设备名称制造许可证编号生产厂家设备型号（含起重量）产品合格证号出厂II期设备产权单位产权编号施工总承包单位项目经理联系电话专职安全员联系电话监理单位~联系电话:安装告知时应提交经施工总承包单位和监理单位审核的资料序号资料名称1建筑起重机械产权登记证、与产权登记相符的行业确认书、租赁单位空装前自查表、及经施工单位、监理单位、安装单位共同验收合格的转场保养验收表；2经安装单位

2、、总承包单位、使用单位技术负责人及总监理工程师审批通过的建筑施工起重机械安装方案（方案中已经明确周边外电防护措施和作业半径内障碍物的防碰撞措施）；3安装单位提供经安装单位、总承包单位、使用单位技术负责人及总监理工程师审批通过的安装过程中的事故应急臓预案；4安装单位提供资质证书及安全生产许可证复印件；企业法人与技术负责人（总工）资格证书复印件，外地单位须提供资质核验单；5安装单位提供负责本起重机械安装的项目经理证或机电类建造师证、专职安全管理人员安全考核合格证书（B、C类证）；6安装单位安装人员特种作业人员操作证（经总包单位、监理

3、单位核查有效、11人员数量和工种符合安装要求）及核查记录；7安装单位辅助起重机械资料及其特种作业人员证书；8安装单位与总承包单位（使用单位、租赁单位）签订的起重机械安装拆卸专业分包合同（明确双方的安全生产责任）；9安装单位与总承包单位（使用单位、租赁单位）签订的安全管理协议；10基础验收表（经施工、监理、租赁、安装单位共同验收合格）。以上资料必须齐全、合法，安装单位必须对其真实性负责，提交的复印件应注明与原件相符和注明所使用工地并加盖单位公章，监理单位及施工总承包单位应对提供的复印与原件进行核查（各项验收表及方案报审表必须提供原

4、件）。安装单位告知申请：承诺：我单位提交的以上告知资料及附件均真实有效，绝无虚假，资料如有虚假我公司为此承担一切法律责任。我单位将于年月日前后进行（产权编号：）建筑起重机械安装作业，特告知。项目经理（签字）：设备安装单位（公章）：年月曰施工总承包单位审核意见：以上各项资料经我单位审核均真实有效、绝无虚假，设备安装方案、事故应急救预案等经我单位审批通过，同意进行安装作业，安装时我单位将按照要求指派专人进行现场核对，确保安装过程安全。项目经理（签字）：施工总承包单位（公章）年月h监理审核意见：以上各项资料经我单位审核均真实有效、绝无

5、虚假，设备安装方案、事故应急救预案等经我单位审批通过，同意进行安装作业，安装作业进场时、我单位将按照要求指派专人进行旁站监督，确保安装过程安全。总监（签字）：监理单位（章）年月日你单位告知备案材料已收，请安装单位、施工总承包单位、监理单位严格现场安全管理，确保安全。接受告知安全监督部门（章）年月日注：1、本表除签字及日期部分外均需文本正反打印；2、本表一式二份，告知和接受告知部门各持一份。吴中区建筑施工起重机械设备拆卸告知表安装工程名称部位工程地点安装单位施工许可证号项M经理联系电话专业技术负责人专职安全员联系电话：资质证书编号

6、安全生产许可证编号设备名称制造许可证编号生产厂家设备型号（含起重量）产品合格证号HI厂H期设备产权单位产权编号施工总承包单位项目经理联系电话专职安全员联系电话监理单位总监联系电话：拆卸告知时应提交经施工总承包单位和监理单位审核的资料序号资料名称1囲登记证原件2经拆卸单位、总承包单位、使用单位技术负责人及总监理工程师审批通过的建筑施工起重机械拆卸方案（方案中已经明确周边外电防护措施和作业半径内障碍物的防碰撞措施）；3拆卸单位提供经安装单位、总承包单位、使用单位技术负责人及总监理工程师审批通过的拆卸过程中的事故应急救援预案；4拆卸单

7、位提供资质证书及安全生产许可证复印件；企业法人与技术负责人（总工）资格证书复印件，外地单位须提供资质核验单；5拆卸单位提供负责本起重机械安装的项目经理证或机电类建造师证、专职安全管理人员安全考核合格证书（B、C类证）；6拆卸单位安装人员特种作业人员操作证（经总包单位、监理单位核查有效、且人员数量和工种符合安装要求）及核査记录；7拆卸单位辅助起重机械资料•及其特种作业人员证书；8拆卸单位与总承包单位（使用单位、租赁单位）签订的起重机械安装拆卸专业分包合同（明确双方的安全生产责任）；续表备案统一编号：9茄卩单位与总承包单位（使用单位

8、、租赁单位）签订的安全管理协议；以上资料必须齐全、合法，拆卸单位必须对其真实性负责，提交的复印件应注明与原件相符和注明所使用工地并加盖单位公章，监理单位及施工总承包单位应对提供的复印与原件进行核查（各项方案报审表必须提供原件）。安装单位告知申请：承诺：我单位提交