《原发性肝癌》教学查房

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1、原发性肝癌一.原发性肝癌定义肝癌分原发性和继发性两种,原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤;继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤细胞经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。二.原发性肝癌的发病情况原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,死亡率在消化系统恶性肿瘤居第三位,发病率有上升趋势，全世界每年平均有25万人死于肝癌，而我国占其中的45%,多见于中年男性，男女之比为2-5:1，国内以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。三.原发性肝癌的发病原因1.病毒性肝炎:是我国最主要的发病原因，1/3原发性肝癌患者有慢性肝炎史,流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性

2、率可达90%,提示乙型肝炎病毒感染与肝癌高发有关,但西方国家不是主要原因。丙型肝炎可能也与肝癌发病有关。2.肝硬化:原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50%-90%,我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生,欧美国家,肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。乙肝---肝硬化---肝癌:三部曲3.黄曲霉毒素:粮食受黄曲霉毒素污染严重的地区,人群肝癌发病率高。4.饮用水污染:饮池塘水的居民肝癌发病率明显高于饮井水的居民，池塘中生长的蓝绿藻产生的毒素可能与肝癌有关。5.遗传因素:不同种族人群肝癌发病率不同.6.其它因素:化学物质,如亚硝胺类,偶氮芥类,

3、有机氯农药,酒精。四.原发性肝癌的形态分型1.块状型：最多见，呈单个、多个或融合成块，直径大于5cm。大于10cm者称为巨块型。块状型2.结节型：较多见，有大小和数目不等的癌结节，一般不超过5cm，常伴肝硬化。结节型3.弥漫型：最少见，有米粒至黄豆大小的癌结节弥漫地分布与整个肝脏。弥漫型五.原发性肝癌的临床表现早期缺乏典型症状；临床症状明显者，病情大多已经进入中晚期。常在肝硬化的基础上发生，或以转移病灶为首发表现。1.肝区疼痛：最常见，半数以上有肝区疼痛，多为持续性胀痛或钝痛。生长缓慢的话，也可无痛感。肝表面癌结节破裂，可引起2.肝脏肿大：肝脏进行性增

4、大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。3.黄疸：一般在肝癌晚期出现。4.肝硬化征象：在肝硬化失代偿期基础上的临床表现，如腹水增多，血性腹水。5.恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良。6.转移灶症状：转移至肺，骨，脑，淋巴结。出现相应症状。剧烈腹痛。2.肝脏肿大：肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。3.黄疸：一般在肝癌晚期出现。4.肝硬化征象：在肝硬化失代偿期基础上的临床表现，如腹水增多，血性腹水。5.恶性肿瘤的全身表现：进

5、行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良。6.转移灶症状：转移至肺，骨，脑，淋巴结。出现相应症状。六.诊断1.病史：2.体格检查：3.影像学检查：B超，CT，磁共振，肝血管造影等。4.肝穿刺活体组织检查：超声或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠的方法。肝穿刺活体组织检查肝癌肿瘤标志物(一）甲胎蛋白（AFP):AFP第一个被发现的肝癌标志物。其诊断肝细胞癌准确率仅次于病理检查。我国有60%-70%原发性肝癌AFP高于正常值。单项AFP指标诊断肝细胞癌的标准是:AFP>500μg/L持续1个月或AFP>200μg/L持续2个月以上，并能排除妊

6、娠、活动性肝病与生殖腺胚胎性肿瘤者即可作出诊断。诊断准确率达98%。假阳性率主要来自良性肝病及卵黄囊，与内胚层有关的生殖腺、胃肠道等少数恶性肿瘤。在临床肝癌诊治过程中应重视血清AFP的动态变化，并结合影像定位检查。这将有助于肝癌的早期诊断、鉴别诊断以减少漏诊。肝癌肿瘤标志物AFP联合超声显像已成为目前临床常用的、方便、经济且有效的肝癌术后监测手段。AFP也是睾丸、卵巢等生殖腺癌及畸胎瘤的良好标志物。我国有30%-40%肝细胞癌患者血清小于20μg/L，即所谓假阴性。其原因可能与产生AFP肝癌细胞的数量比例、肝癌细胞所处生长周期、肝癌的大小、肝癌细胞分化

7、程度有关。此外，癌组织变性坏死程度严重或纤维结缔组织成分多的肝癌AFP浓度可下降或不升高。对于AFP假阴性肝癌的定性诊断，可借助于其他肝癌标志物检测。肝癌肿瘤标志物(二）酶与同工酶1、异常凝血酶原（AP)肝癌患者AP阳性率与AFP较接近，在55%〜75%。良性肝病的假阳性率较低，如慢性肝炎、肝硬化的阳性率在10%左右，故在鉴别良性肝病时优于AFP。AP与AFP无关，在AFP阴性或低浓度的肝癌中，AP阳性率也在60%左右。至于AP测定对小肝癌的诊断价值，意见尚不一致。通常，对肿瘤直径小于2cm的微小肝癌无诊断价值，而对2-5cm小肝癌具有50%〜60%的

8、阳性率。肝癌肿瘤标志物AP血浆含量变化尚具有特点：①随肝癌的生长和发展而逐渐增高；②肝癌经外科