室性心动过速的诊断与治疗

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1、室性心动过速的诊断与治疗大连医科大学附属第一医院林治湖心律失常新进展概述★室性心动过速的定义★室性心动过速的诊断★室性心动过速的分类★室性心动过速的治疗室性心动过速的定义Wellens:★起源于左、右心室★频率>=100次/分★连续3个以上或程序刺激诱发的连续6个以上的期前收缩加速性室性自搏性心律★诊断室速的几条心电图标准★RBBB形，QRS>0.14s；LBBB形，QRS>0.16s★平时有束支阻滞，心动过速时QRS呈另一种图形★平时有Q波的心梗，出现宽QRS心动过速★QRS多形性★胸导全部呈正向或负

2、向★房室分离，融合，夺获★特征性图型室性心动过速的诊断90%以上准确诊断，实际上VA分离，融合，夺获常不存在。多种流程图，如Brugada等….室房分离夺获与融合波体表心电图诊断室性心动过速多形性室速---Tdp体表心电图诊断室性心动过速食道心电图诊断室性心动过速室房分离室速房室分离室速食道心电图诊断室性心动过速室房1:1传导用快于心动过速的S1S1刺激夺获心室★QRS变窄或变化较大室速★QRS不变SVT伴束支阻滞食道心电图诊断室性心动过速S1S1刺激QRS无变化AVRT宽QRS房室1:1关系食道心电图

3、诊断室性心动过速宽QRS房室1:1S1S1刺激QRS变窄室速食道心电图诊断室性心动过速室性心动过速的分类★根据VT时间和血液动力学特点★持续性室速★非持续性室速★根据QRS波形态★单形性室速★多形性室速TdP：QT正常？QT延长？◆没有多于5个的恒定波形◆无明确的等电位线◆多个同步导联记录波形不同多形性室速---TdPQT不长的“TdP”◆发作前无QT延长◆无长的联律间期◆常规起搏不终止◆交感兴奋，VT更重◆I类药物有效室性心动过速的分类★根据VT起源部位★右室室速★左室室速右室流出道室速右室游离壁室速

4、………左室间隔室速左室游离壁室速左室心尖部室速室性心动过速的分类★根据VT发生机制分类★折返性室速▼CHD▼心肌病▼束支折返性室速▼IVT★并行性室速★TdP★异常自律性室速★触发性室速室性心动过速的分类★根据病因分类★特发性室速IRVTILVT★病理性室速冠心病室速心肌病室速…...室性心动过速的分类几种特殊VT的特点ILVT◆发生于左室间隔高位◆QRS单形◆RBBB◆电轴左偏◆平时少有同形室早几种特殊VT的特点ILVT◆发生于左室间隔地位◆QRS单形◆RBBB◆电轴左偏◆平时少有同形室早◆LBBB◆

5、电轴下垂◆II、III、aVF呈R形◆I呈小M、R或W◆同形室早多◆运动易诱发IRVT---发生于右室流出道几种特殊VT的特点IRVT---发生于右室流出道几种特殊VT的特点◆RBBB◆电轴下垂◆II、III、aVF呈R形◆同形室早多几种特殊VT的特点ILVT---发生于左室流出道◆多见于扩张性心肌病◆平时心电图有室内阻滞，多呈LBBB◆临床表现凶险◆RFCA消融右束支束支折返性室速几种特殊VT的特点心内电图：H--RB--V--LB束支折返性室速几种特殊VT的特点★Lown分类1.没有考虑到病人有无器

6、质性心脏病。2.心律失常是否影响到病人预后？3.是否引起相关的临床症状？4.不同时间，同一病人心律失常分级是否恒定？依据频发和复杂程度进行分类局限性室性心律失常的等级分类★依据有无致命危险性分类★与决定采取的治疗策略有关。★对预后有指导意义。Surawicz,Myerburg,……优点分类方法：良性潜恶性恶性室性心律失常的等级分类★依据有无致命危险性分类良性◆室性早搏◆无症状持续性室速◆发病率:年龄、心脏病◆无独立预后意义◆心脏病早期表现潜恶性持续性室速◆通常为严重心脏病表现◆常不是“良性心律失常”的后

7、果恶性室颤◆通常为与先前心律失常无关的电意外◆可以是持续性室速发作恶化而来室性心律失常的等级分类★依据有无致命危险性分类良性◆无器质性心脏病人的室性早搏或非持续性室速◆病人无症状或有轻症状◆预后较好◆原则上不用抗心律失常药物◆如用：症状性治疗潜恶性◆器质性心脏病人的室性早搏或室速◆病人无症状或有轻症状◆占大多数◆治疗否？◆后果如何？◆如何治疗？恶性◆持续性室速◆需紧急处理的室性心律失常◆可退变为室颤或室扑的室性心律失常◆导致严重血液动力学障碍的室性心律失常◆积极治疗◆预防发作室性心律失常的等级分类室性心

8、动过速的治疗治疗手段◆药物治疗◆电转复◆介入与手术治疗室性心动过速药物治疗什么样的病人需要治疗★并非每一个室速病人均需要药物治疗★治疗心律失常的病人,不是心律失常本身★是否治疗取决于：◆室速有无猝死危险◆是否引起血液动力学障碍:血压下降,诱发和加重心绞痛和心功能不全◆是否引起临床症状决定采取治疗时仍应考虑的问题◆病人可能获得的利益和风险◆无心脏病,心功能正常,非致死性心律失常无症状------可不治疗有症状------缓解症状(不一定用抗心