修改版：公共场所卫生许可证申请表

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1、公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期日照市卫生局制申请单位经济性质单位地址邮编法定代表负责人职工人数体检人数联系人固定电话及手机固定资产（万元使用面积竣理收认可书号原许可证号申请许可类别初申请口复核口申请经营项目1）宾馆口旅店口招待所口2）饭馆口咖啡馆口酒吧口茶座口3）公共浴室口（浴场、桑拿中心、浴室、温泉浴、足浴等）4）理发店口美容店口5）影剧院口录像厅（室）口游艺厅（室）口舞厅口音乐厅口商场（店）口书店口展览馆口博物馆口美术馆口图书馆口6）体育场（馆）口游泳场（馆）口7）候车（机、船）室口公共交通工具口保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国

2、家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章）法定代表人（签字）:年月日用房组成所场业营营主称名数间XJZ2m/(X积面注备称名数间XJZ2m/(X积面注备室洗盥所厕库品备室衣更室浴间草布室烟吸房机空调通风设施量风新人每定额量风新定额率功定额称名/h<1nlxh13Kv17z(x统调空央中式全完177/

3、统系调空式部局1717公共用具消毒设施/

4、物药X17/

5、沸煮X17/

6、汽蒸••途用O7/

7、氧臭•97/

8、线外紫•97用7z(红口7z(套7z(刀剃7z(杯茶7日・

9、・月卿年0签日皿月意员年督:k皿nJ••办字经签:日At月如年生签可>日许章锐S月」年生目卫项日号日月第月>年年<昨至-T日月・・v:・・年艮日证期证可洪发许有所附资料（请在所提供资料前的□内打V）:□1、公共场所卫生许可申请表;□3、□2、工商营业执照副本复印件或企业名称预先核准通知书复印件;经营场所平面布局图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置），场所地址方位示意图；□4、法定代表人或负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件；具有法人资格的需提供法人资格证明）；□5、房屋所有权证或租赁证明（复印件）□6、卫生管

10、理组织及各项卫生管理制度；□7、从业人员健康证和卫生知识培训合格证原件、复印件；□8、主要卫生设施配置情况；□9、现场监测报告（出具报告单位盖章）□10、公共场所卫生监督量化分级评分表（由卫生监督机构出具）；□11、法律、法规、规章规定或卫生行政部门要求申报的其他资料;注：复核需提交《公共场所卫生许可证》正、副本原件。填表说明1、本申请表一律用钢笔或签字笔填写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。3、单位提供的所有资料必须打印，用A4纸4号字，并要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代

11、表人逐页签字确认。4、所附资料请在所提供资料前□内打丁。5、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的，将不予受理。6、申请书填好后用抽杆夹装订，交日照市行政审批大厅卫生局窗口。