《叶志中讲哮喘》ppt课件

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1、哮喘持续状态广州中医药大学第一附院急诊内科叶志中一、概述1、定义哮喘的严重发作哮喘发作持续24小时以上一般平喘治疗不能缓解症状：喘鸣、呼气性端坐呼吸紫绀，甚或昏迷可因心肺功能衰竭致死2、有关哮喘的基本概念（1）气道炎症学说哮喘的本质是气道高反应性气道对各种抗原或非特异性剌激的收缩反应过度气道炎症（慢性、非特异性）是病理基础多种炎症细胞（嗜酸性细胞、T淋巴细胞、肥大细胞），以及炎症介质、细胞因子、神经介质起着重要的作用（2）临床表现广泛、多变的可逆性气道阻塞反复发作性喘咳、呼吸困难常在夜间或清晨发作可自行或治疗后缓解3、重症哮喘的概念哮喘的急性发作，或暴发

2、经常规治疗无效短时间内进入危重状态易出现呼衰及并发症分类—缓发持续型：突发急进型：暴发严重气道阻塞迅速昏迷、呼衰、甚至窒息二、发病1、哮喘急性发作支气管平滑肌痉挛+粘膜水肿+粘液分泌↑↓气道阻力↑（↑↑）↓最大呼气流速↓（↑↑）↓潮气量↓（↓↓）↓（缺氧）机体代偿呼吸频率↑（分钟通气量↑）哮喘持续+诱因作用：‐‐‐→失代偿（呼吸肌肉疲劳）↓分钟通气量↓（呼酸）2、形成因素（常见诱因）（1）触发因素持续存在气候变化剌激/抗原物质（2）呼吸道感染（尤其病毒）（3）失水、痰栓形成（4）精神因素（过度紧张）（5）治疗处理不当激素突然减量或停药气道的直接剌激应用解热镇痛

3、剂（6）合并气胸或肺不张三、临床表现1、症状喘息发作，经常规治疗无效极度呼吸困难：窒息感端坐呼吸辅助呼吸肌运动加强神经精神症状：精神紧张，烦躁、焦虑意识障碍，昏迷哮2、体征呼吸频率增快（呼气长而费力）紫绀肺部过度充气广泛哮鸣音心动过速3、危重指标呼吸困难加重，病人极度衰弱两肺呼吸音极弱、哮鸣音消失心率120bpm以上意识障碍：嗜睡、昏迷血气分析：PaC02大于50mmHg有气胸、纵隔气肿、肺不张、心力衰竭等合并症四、诊断1、诊断依据2、识别危重3、鉴别诊断喘鸣不等同于哮喘心源性哮喘喉性喘息自发性气胸肾性哮喘喘息型慢性支气管炎五、治疗1、治疗原

4、则迅速有效平喘氧疗补充液体及纠正酸中毒处理并发症（如感染、心衰、气胸等）机械通气无创面罩通气有创通气2、治疗措施（1）应用支气管解痉剂ß2-受体激动剂雾化吸入肾上腺皮质激素静脉注射适量氨茶碱静脉使用（2）鼻导管给氧氧流量4～6L/min，输氧注意湿化（3）补充足够的液体补给等渗溶液2000～3000ml注意补充电解质注意心功能（4）并发代谢性酸中毒，适当静脉补碱（5）伴有肺部感染，积极控制感染糖皮质激素(一)最有效的抗变态反应炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入给药:全身性不良反应较少,长期治疗持续性哮喘的首选药物口咽局部的不良反应连

5、续、规律吸入。糖皮质激素(二)口服给药：用于急性发作使用半衰期较短的糖皮质激素（如泼尼松或甲强龙等）。静脉用药：用于严重急性发作甲基泼尼松龙（80-320mg／d），短期（3～5天）内停药.β2受体激动剂短效：起效快，松驰气道平滑肌作用强,缓解轻～中度急性哮喘的首选药物.按需间歇使用不良反应：骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等.长效：较强的脂溶性和对β2受体较高的选择性,平喘可维持12h以上。适用于支气管哮喘的预防和治疗平喘方案近年推荐吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂联合运用:有协同的抗炎和平喘作用，适合中～重度哮喘患者的长期治疗。茶碱(一)较弱的舒张支气管平滑

6、肌作用强心、利尿、扩张冠状动兴奋呼吸中枢和呼吸肌低浓度茶碱有抗炎和免疫调节作用茶碱(二)口服：控（缓）释型茶碱轻～中度哮喘发作和维持治疗茶碱与糖皮质激素、抗胆碱药物有协同作用静脉给药:茶碱(三)茶碱的“治疗窗”窄:易引起心律失常、血压下降有效、安全的血药浓度6～15mg／L影响氨茶碱代谢的因素：如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等。抗胆碱能药物通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其作用较β2受体激动剂弱，起效也较慢与β2受体激动剂联合应用有协同作用长期应用不易产生耐药有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜其它治疗哮喘药物抗组胺药物

7、：酮替芬、氯雷他定等,具有抗变态反应作用，其平喘作用较弱。用于伴有过敏性鼻炎的患者。其不良反应是嗜睡。可能减少口服激素剂量的药物：包括口服免疫调节剂如甲氨蝶呤，某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。机械通气使用原则重度或危重哮喘发作，经治疗后，病情继续恶化，应及时辅助机械通气治疗。其指征包括神志改变，呼吸肌疲劳，PaCO2由低于正常转为正常甚或>45mmHg。先试用鼻（面）罩无创通气，若无效，则应及早插管机械通气,并加适当PEEP,可用允许性高碳酸血症通气策略。机械通气与吸痰？无创面罩通气前提：神志清醒，分泌物不多方法：面罩连接是

8、关键（使用改良面罩，有非重复阈）有创