5月份护理查房

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1、2014年普脑外科5月份护理查房责任护士:刘楚楚内容：下消化道穿孔弥漫性腹膜炎F1期：2014年5月9F1参加人员：817床:王传良，男,37岁，住院号：201403128,诊断：下消化道穿孔待查弥漫性腹膜炎，患者入院前34小时工作时左侧腹不慎被硕物撞伤，当时稍感疼痛，未做处理，入院前9小时腹痛突然加重，逐渐波及全腹，无放射痛，无恶心、呕吐，于2014-04-2922：57他人扶入病房。入院时神志清，精神软,,急性痛苦貌，测T：37.0°CP:80次/分R:20次/分BP:130/80mmHg布雷登评分21分，跌倒评分0分，予一级护理，禁

2、食，胃肠减压。患者既往休检，无过敏史，无家族史。00：17遵医嘱予手术治疗，积极完善准备，于02：00入手术室，在气管插管全麻下行剖腹探查术+降结肠穿孔修补术+降结肠造口术+腹腔引流术，于05：10术毕返房，术后带回降结肠造口，胃肠减压管一根，腹腔引流管一根，导尿管一根，均在位通畅，术后予全麻护理，心电监护，氧气(2L/min),补液、抑酸、抗感染、支持治疗，术后测P：94次/分，R:19次/分，BP：139/74mmHg,布雷登评分18分，跌倒评分2分。05・02停吸氧、心电监护、导尿，患者自解小便于尿壶内，无尿痛及尿不尽。05・03停

3、胃肠减压。05・06停腹腔引流.患者现神志清，精神软，切口疼痛1分，切口敷料清洁、干燥，造痿口皮肤完整，肛门己排气,有少量大便，半流质饮食，夜间睡眠好，患者心理状态良好，家庭支持好，布雷登评分25分，跌倒评分2分，器械检查：04-29立位腹部平片:两侧膈下游离气体实验室检查：04-29Jfn.常规：白细胞11.29X109/L中性粒细胞9.55XR/L红细胞3.65X109/L葡萄糖7.5mmol/LC•反应蛋口13.24mg/L05-02血常规白细胞13.2X109/L中性粒细胞11.35X109/L淋巴细胞8.10葡萄糖6.57mmo

4、l/LC■反应蛋白110.61mg/L05-04血常规均正常术前护理诊断一：疼痛与降结肠穿孔及弥漫性腹膜炎冇关护理口标：患者疼痛减轻护理措施：1、观察患者疼痛部位和程度以及伴随的症状。2、予禁食水、解痉、抗炎治疗。效果评价：患者疼痛减轻。护理诊断二：焦虑与担心手术预后冇关护理口标：患者能够积极配合治疗护理措施：1、了解患者焦虑的原因。2、解释该疾病的相关知识，捉供患者希望了解的信息。3、向患者介绍同类手术的康复患者，减轻病人的焦虑。效果评价：患者顺利手术。术后：护理诊断一：疼痛与手术、留置导管冇关护理目标：患者疼痛减轻护理措施：1＞提供安

5、静、舒适的休息环境，使患者保持情绪稳定。2、加强心理护理，消除精神因素。3、根据手术切口部位选择能冇效降低切口张力的体位。效果评价：患者疼痛可以忍受。护理诊断二：有体液不足的危险与持续禁食、胃肠减压冇关护理口标：患者体液平衡。护理措施1＞严密检查生命体征的变化并记录。2、观察进出液量的变化，观察颜色、性质和量。3、遵医嘱补充液体，保证输液通畅，及时查看及调节滴速。效果评价：患者无体液不足，生命体征平稳。护理诊断三：潜在并发症：出血护理目标：患者未发生出血护理措施：1＞注意观察切口敷料情况，有无渗血、渗液。2、观察腹腔引流液的颜色、性质及量

6、。3、翻身活动时动作缓慢，防止导管滑脱牵拉伤口。4、发生出血，立即汇报医生，予相应处理。效果评价：患者未发生出血。护理诊断四：感染与机体抵抗力下降、手术、留置各种引流管冇关护理目标：患者未发生感染护理措施：1＞保持切口敷料清洁干燥，有污染及时更换，注意无菌操作。2、保持胃肠减压、腹腔引流管及导尿管的通畅，定时更换负压吸引器、引流袋及集尿袋，使用抗返流引流袋。3、会阴护理BID,保持会阴部清洁。4、密切观察体温变化，遵医嘱使用抗生素。5、开窗通风，保持病室内空气清新。效果评价：患者无感染发生。护理诊断五：有营养失调的可能：低于机体需要量与摄

7、入不足冇关护理口标：患者维持良好的营养状态护理措施：1、营养支持：给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化、少渣饮食。2、予静脉补液必要时输血浆或全血。效果评价：患者无营养失调的发生。护理诊断六：舒适度的改变与手术、疼痛及留置引流管有关护理目标：患者感觉舒适护理措施：1、做好患者心理护理，采取舒适体位，遵医嘱使用药物治疗。2、保持病室安静、清洁，保持床单元清洁、干燥。3、指导患者在床上主动翻身活动。4、保持引流管通畅，妥善固定引流管避免滑脱。效果评价：患者舒适度得到改善。护理诊断七：知识缺乏护理冃标：患者能掌握相关知识护理措施：1、向患

8、者讲解该疾病病因，避免再次发生。2、讲解该疾病的严重性，引起患者重视，能够积极配合。3、嘱患者出院后定期來院复查，如有不是及时就诊。效果评价：患者基本掌握该疾病相关知识。