中医院等级评审考核内容

《中医院等级评审考核内容》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、1、科室计划2、优势诊疗方案及临床径路（5份病历）3、上级医师指导下级医师查房记录，要体现中医辨证及理法方药（5份病历）4、病例讨论（5份）要体现中医辨证及理法方药5、围手术期中医诊疗方案（5份病历）6、中医病历10份备查归档（近一年度）7、中医病历中成药使用合理10份病历，有辨证与诊断相符（近一年度）。8、门诊中药饮片处方20张，要求书写合格，（近一年度）9、门诊中成药处方20张，中成药使用剂量、用法正确（近一年度）10、重点专科10份运行病历，要体现中医辨证论治准确11、重点专科诊疗方案在临床中得到应用，查3份运行病历12、重点专科名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得

2、到应用，检查代表性2份病历。13、抽查10张毒性中药饮片处方。14、实地考查，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。15、现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）16、中药不良反应抽查2份病历，无制度或无中药不良反应报告记录，不得分。17、医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。现场考核3名中医类别执业医师。18、医院员工言语仪表规范。现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1名）。19、人员知晓本部门、本岗位的履职要求。并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。20、相关人员掌握主要应急技能

3、和防灾技能。并访谈3名医务人员。21、对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。评审前1年至少两个科室归档病历5份。22、建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。抽查5份三步安全核查记录，23、建立手术部位识别标示制度，访谈2名不同科室的手术医生。24、能够有效识别和确认“危急值”。并访谈医师、护士、医技人员各1人。25、主动报告医疗安全（不良）事件，评审前3年相关资料，现场访谈2名医师，熟悉相关制度和工作流程。26、压疮诊疗及护理规范，现场访谈2名护士。熟悉压疮诊疗及护理规范27、提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检

4、项目＜30分钟出报告，生化、免疫项目＜2小时出报告。并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。28、检验报告及时、准确、规范，严格审核制度，实地考查并抽查10份检验报告单29、术前风险评估和讨论记录完整，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。30、有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。并抽查近1年3份重大手术病历。31、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范，查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。32、术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。33、手术离

5、体组织病理学检查送检率100%,抽查近1年3份手术病历（不同科室）。34、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。抽查近1年3份手术病历（不同科室）。35、履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择），抽查近1年3份手术病历（不同科室）。36、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。抽查近1年3份手术病历（不同科室）。37、有麻醉效果评定规范与规程，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。38、根据标准预防的原则，采取标准防护措施。实地考查，并抽查2名医务人员。39、抽查5份运行或归档输血病历。40、医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和

6、用药医嘱中的签字或签章与留样一致。并抽查上年度处方10张。41、处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。抽查近1年50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。并抽查20张抗菌药物处方。42、护理人员知晓本岗位的职责要求。并现场考核2名护士。43、护理人员掌握分级护理的内容。并考核2名护士。44、护理人员掌握“整体护理”相关的知识，并现场考核3名护士。45、护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。现场考核2名护士，每人考核1

7、项记录。46、成立医学装备管理部门，制定人员岗位职责、工作制度和设备论证、采购、使用、保养、维修、更新资产处置制度与措施。抽查2份评审周期内50万元以上大型设备购置计划、论证和审批程序的相关资料；抽查2个重点科室重点设备的保养维修记录。47、加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；抽查2种大型设备（CT、X光机、超声诊断仪等）的设备档案、装备许可证和使用人员资质的相关资料。