高血压患者健康管理服务规范

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1、高血压患者健康管理高血压患者管理患者发现健康体检随访评估分类干预健康指导随访表体检表转诊单高血压患者管理台账其他强调服务对象为“常住”居民；强调“非同日三次测量血压”；增加描述高血压的6项高危因素；增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同；完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；“考核指标”改为“工作指标”；强调规范管理率、管理控制率。填表说明：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。规范（第三版）修订主要变化主要内容服务对象服

2、务内容服务流程工作指标随访表填写台账要求档案要求辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。三要点：35岁及以上常住居民原发性高血压一、服一、服务务对对象象患者发现健康体检随访评估分类干预健康指导患者发现发现渠道为辖区内35岁及以上常住居民免费测量血压，初诊测量血压应测量双侧上臂血压；从高危人群中发现患者；居民建档或家访时发现既往确诊原发性高血压患者；其他渠道发现，如各类健康体检、监测等。二、服务内容患者发现高危人群血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长

3、期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；年龄≥55岁。二、服务内容对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平≥90mmHg。在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。高血压诊断二、服务内容患者发现诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。二、服务内容患者发现在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一

4、定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项二、服务内容患者发现患者发现超重或肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2二、服务内容BMI<1818-23.924-27.9BMI≥28患者发现腹型肥胖腰围：男≥90cm（2.7尺）女≥85cm（2.6尺）二、服务内容测量血压的方法1.水银柱式2.电子血压计3.气压表式二、服务内容患者发现血压测量标准方法测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹8

5、0%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。二、服务内容患者发现血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5mmHg，应测第三次。二、服务内容患者发现对确诊患者建立健康档案并开展管理工作签《高血压患者管理知情同意书》为患者建立居民健康档案并填写

6、（或补充）《个人基本信息表》进行体检并填写《健康体检表》对患者进行全面评估和健康指导，并填写《高血压患者随访服务记录表》将患者登入《高血压患者管理台账》。二、服务内容高血压患者管理知情同意书尊敬的患者：您好！根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，高血压患者有权利享受以下免费服务：1.建立居民健康档案；2.每年体检1次；3.每年接受至少4次随访和测血压服务；4.接受健康指导。通过以上服务，您可能获得以下益处：1.定期了解自己的健康状况；2.动态了解自己的血压控制情况；3.定期获得较专业的健康指导；4.定期获得较专业的诊疗建议。以上服务将由以社区卫生服务站（村卫生室

7、）为主的医疗机构为您提供，我们需要征得您的同意并签字确认。患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：1.建立居民健康档案。2.接受每年1次的健康体检。3.接受随访和测血压服务。签字人（签名）：签字时间：年月日健康体检纳入管理的高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查；（体检表填写与老年人体检要求一致）可与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。二、服务内容随访评估对在管高血压

8、患者，每年要提供至少4次