关于新农合监管问题的思索

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1、关于新农合监管问题的思索一、新农合的实施运行情况我县从2007年1月1日起开始实行新型农村合作医疗,经过十年的探索，初步建立了一整套行之有效的管理体制和运行机制，补偿政策逐步完善，补偿水平逐年提高，报销程序逐步简化，监管能力逐步加强，群众受益面逐步扩大，农民参合积极性不断提高。全县新农合参合率由2007年的87.9%提高到2016年的100%,截止到2015年底，共筹集基金8.4亿元万元（含财政配套资金），累计补偿总支出7.82亿元，其中住院患者41.4万人次，补偿金额6.92亿元，占总支出88.6%；普通门诊患者337.68万人次，补偿金额0.76亿元，占总

2、支出9.7%；慢性病患者1.17万人次，补偿金额0.138亿元，占总支出1.7%；共受益380.25万人次。统筹基金累计结余3368万元，累计结余率为6.1%,控制在省定25%的指标内。2016年共筹集基金2.18亿元（含财政配套资金），1-7月份补偿总支出1.13亿元，其中住院补偿10106.2万元,慢性病补偿88.19万元，门诊统筹补偿1062.5万元,共受益38.98万人次。新农合制度的实施，有效地减轻了农民的医疗费用负担，缓解了广大农民因病致贫、因病返贫问题，为促进农村经济发展、维护社会稳定发挥了积极作用，获得了绝大多数农民群众的肯定和好评。二、我县新

3、农合监管工作中存在的困难和问题综合调研各方面情况，个人认为，当前我县新农合监管工作面临如下问题和困难。(-)医疗机构服务行为有待进一步规范1、分级诊疗制度考核不够严格，随意开具转诊单的现象时有发生，没有合理的引导病人就医；2、基层医疗机构收治病人把关不严，将应该门诊治疗的病人收入住院治疗，增加了基金的风险；3、医疗机构“三合理”控费意识不强，滥用高档抗生素、开“大处方”，“搭车药”等现象，屡禁不止；4、民营医疗机构以免费疾病普查、免费健康体检等名义进行违规宣传，擅自设置各类治疗优惠条件等，诱导患有轻微疾病的参合患者住院治疗的问题防不胜防。(二)监管部门职责有待

4、于进一步落实1、医疗监管执法部门查处依法执业不够经常；2、各类审核尺度把关不够严格，'‘三合理”扣款和住院人次、次均费用限制扣款执行不够到位；3、动态检查频率不高，出院回访率较低，监管工作被动、滞后、不够及时全面；4、行政处罚力度不强，助长了定点医疗的不正之风，增加了基金监管的风险。三、应对措施以上这些问题不解决或者解决不好，在某种程度上都会影响社会和谐稳定、影响国民身体素质的提高。对此，必须引起有关领导和有关部门的高度重视，让改革发展成果由人民共享。个人建议，要做好以下八项工作，有效规范新农合基金管理使用。一要配齐人员。要从工作实际出发，按照各地区的服务人口

5、，适当为监管部门配齐配强具有专业素质的工作人员，配置监管执法工具，增强监督检查的频次，规范定点医院诊疗行为。二是健全制度。根据上级要求，从本地实际出发，尽快健全完善培训制度、监督制度、管理制度、惩治制度和评价制度，构建新农合管理工作长效机制，增强工作的针对性和有效性。三要定期开展业务检查。卫生监督部门要定期不定期到定点医疗机构进行监督检查，重点检查患者是否挂床不住院，身份和病历是否一致，有无假病历和套取行为，并记录在案。四要严格审核。定点医院要严格入院患者身份核实，监督部门对定点医院上报的患者住院病历要认真审核，重点审核报销数额大、报销次数多的患者，杜绝套取合

6、疗资金的行为。五要及时回访。尽量及时到报销患者家中进行回访调查，重点调查患者是否住院、合疗资金报销、工作流程是否合规等情况，要形成回访的一整套资料，保证农民权益不受侵害。六要严格公开。按照''三级公示”制度的要求，县、镇、村三级按照规定对患者的报销情况进行公开，公开要真实、准确、及时，预防违规操作。七要严肃惩处。各职能部门、科室对监管过程中发现的问题要严肃处理，对超出标准的业务扣款要形成合力，坚决执行到位，对套取合疗资金的定点医疗机构要取消定点资格，对违纪违法的个人要移交相关部门，追究有关人员党纪、政纪和法纪责任。八要重奖举报。要充分发挥广播、电视、网络等新闻

7、媒体作用，积极宣传政策法规，对举报有功人员进行适当的奖励，调动群众参与监督的积极性。2016年8月19日