外科营养支持

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1、第七章营养支持病人的护理学习目标了解外科患者机体代谢的特点、分类及营养支持的意义；熟悉营养不良的评定、诊断及营养支持的基本指征；掌握肠内、外营养支持的方法、护理及并发症的预防营养支持（NS）在饮食摄入不足或不能的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素.营养支持（NutritionalSupport,NS）应用于20世纪上半叶发展于20世纪下半叶60年代末，StanleyDudrick等成功经深静脉置管提供营养物质Today对营养支持的更深刻认识营养不良营养不足营养过剩Today对

2、营养支持的更深刻认识过剩不足Today对营养支持的更深刻认识这也是营养不良的表现营养支持肠内营养肠外营养外科病人的营养代谢特点糖代谢能量代谢增加蛋白质丢失增加脂肪利用增加营养评价指标病史人体测量指标实验室检测指标整体蛋白质更新率免疫指标二、营养不良的分类消瘦型营养不良（marasmus)低蛋白型营养不良(kwashiorkor)混合型营养不良（marasmickwashiorkor）能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少血浆蛋白正常消瘦型营养不良低蛋白型营养不良内脏蛋白丢失血浆蛋白降低水肿蛋白缺乏型蛋白质

3、能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿混合型营养不良营养支持的指征近期体重下降大于正常体重10％血浆清蛋白<30g/l连续7天以上不能正常进食已明确为营养不良具有营养不良风险/可能发生手术并发症胃肠道疾病高代谢状态大手术围术期重症疾病能量和蛋白质的需求取决于病情，病人的基础能量消耗，活动程度及治疗目标第二节肠内营养(enteralnutrition)ENENPNPN20%20%80%80%70年代90年代肠外营养（PN）与肠内营养(EN)肠内营养（EnteralNutrition,EN）临床医

4、师的共识：只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就用它！Ifitworks,useit!肠内营养（EnteralNutrition,EN）概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的方法。优点：（较之肠外营养）①营养素的吸收利用更符合生理②维护肠粘膜结构和屏障功能完整性③给药方便、费用较低肠内营养的适应证吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷、无进食能力消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征（SBS）、炎性肠病（IBD）和胰腺炎等高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤病人慢性消耗性疾病凡有营养支持

5、指征，有胃肠道功能并可安全利用的病人都可以接受EN支持，包括：肠内营养的禁忌证肠梗阻、活动性消化道出血严重肠道感染、腹泻及休克吸收不良者慎用肠内营养剂预消化程度大分子聚合物要素膳配方成分平衡型不平衡型管饲途径鼻胃管胃造口鼻十二指肠鼻空肠管肠造口长期肠内营养途径：传统手术胃或空肠造口手术空肠造口PEGJ：胃瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流空肠管胃管长期肠内营养途径29输注方式分次给予：每次100-300ml推注：10-20分钟输注：2-3小时间隔：2-3小时优点:方便、价廉缺点：易误吸，恶心呕吐

6、、腹胀、腹泻30输注方式连续输注利用营养泵连续24小时或12小时滴注。优点:减少误吸、减少胃肠道症状的发生，速度恒定缺点:限制活动、费用高、不易控制温度有营养支持服务肠内营养、肠外营养-TPN肠内营养的并发症机械性并发症—鼻咽部和食管粘膜损伤—喂养管阻塞原因：主要与喂养管放置、柔软度、位置和护理有关肠内营养的并发症感染性并发症—吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂—腹膜炎原因：空肠造瘘管滑脱—肠道感染营养液变质

7、，污染肠内营养的并发症胃肠道并发症（最多见）表现：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻（最常见）等肠内营养的并发症代谢性并发症—高血糖—水电解质代谢紊乱肠内营养的护理护理评估健康史身体状况辅助检查心理社会支持情况护理诊断/护理目标有误吸的可能与意识、体位、喂养管位置及胃排空有关黏膜皮肤受损的可能腹胀、腹泻潜在并发症：吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染EN护理措施1.预防误吸①选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位②估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间q4h抽吸，估计胃内残留量大于100－15

8、0ml延迟或暂停输注③病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物EN护理措施2.保护粘膜、皮肤①长期留置鼻胃（肠）管者，易产生溃疡，每天用油膏涂拭②胃空肠造瘘者保持造瘘口周皮肤清洁干燥EN护理措施3.减少胃肠道不适①控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加②控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250～500ml/d;在5－7天内，视适应程