高血压脑出血外科治疗研究进展

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1、高血压脑岀血外科治疗研究进展陈伟幸（广东省罗定市人民医院527200）【摘要】高血压脑出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH）是自发性非创伤性脑出血病中的一种，是因高血压和脑动脉硬化引起的脑内小动脉或脑血管破裂出血。HICH发病急、病情发展迅速，病死率和致残率很高，并且多发于50岁以上人群，而我国正进入老年社会，所以应引起高度重视和关注。【关键词】高血压脑出血外科治疗研究进展【中图分类号】R743.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）04-0010-01HIC

2、H治疗方法分内科疗法和外科疗法，过去由于手术技术的限制，究竞应釆用那种方法存在很大争议，随着CT设备的普及和微创治疗技术的发展，外科治疗的成功案例逐渐增多［1］。然而目前在外科手术治疗的适应症、手术时机、手术方法等方面还没有明确统一的指引，这一方面是由于不同的研究者的结论差异很大，甚至相悖；更主要的是术后效果改善方面评价不一⑵。但是，HICH的特点决定了发病早期釆取积极有效的治疗措施是有益的，因此通过对相关问题进行讨论，可以进一步理清头绪，有助于HICH的临床诊治。1外科手术适应症、时机与方法讨论1.1手术适应症分析迄今所提出的主

3、要针对HICH出血部位、出血量或血肿大小、意识状况、年龄等因素的手术指证还未得到完全认同，而且随着手术技术的发展，手术适应症也在调整和扩展。比较一致的看法是意识清醒、出血量少（血肿量<20ml）、神经功能受损轻微，采用内科疗法可以控制病情的不宜手术治疗；而意识状况V级或格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤5,已深昏迷者手术作用不大，不太适合手术治疗；在两者之间，根据患者病情变化，都可考虑手术治疗［135］。1.2手术时机的确定通过基础硏究发现，清除血肿越早，脑组织可能受到损害越轻，所以较多的文献支持早期（6〜24h）和超早期（

4、7h内）的治疗［3-5］o但是也有一些文献指出，早期尤其发病4h内再出血的风险也在增加，同吋除了浅层的脑岀血，在24h内到96h内的手术治疗与内科疗法相比，并没有明显的预后优势［2］。一般经过内科治疗病情没有好转，意识障碍逐渐加重，CT检查血肿增加时就应尽快手术治疗；脑室出血引起脑室阻塞积水时也应尽快通过手术清除血肿；中、小量岀血吋通常可考虑早期治疗。1.3手术方法的选择目前，可供选择的手术方法众多，除了传统开颅清除血肿术，还有多种微创治疗技术。手术术式的选择原则是术者针对HICH患者病情进展，根据出血部位、出血量和其他病理特征，

5、并考虑治疗效果和减少创伤的要求。不同的术式有不同适应性，也有一定局限性，不应武断地认为某种术式一定优于其他术式，熟练掌握多种术式对治疗肯定是有帮助的。以大骨瓣开颅术为例，虽然创伤较大，但清除血肿较彻底，减压效果好，治疗HICH重症患者可收到较好的治疗效果。李中林等⑹采用额颍部大骨瓣（骨瓣大小）入颅治疗基底节区出血的HICH重症患者，48例患者，死亡6例（25%）,存活者中ADL分级III以上21例（43.75%）,IV以上33例（68.75%）。手术术式适应症［7-8］：⑴大骨瓣开颅术，血肿量50ml以上，颅内严重高压，已形成或有

6、趋势形成脑疝者；⑵小骨窗开颅术，血肿量50ml时效果较好，必要时配合纤溶药如尿激酶清除血肿；⑶微创脑内穿刺及抽吸血肿清除术，血肿量幕上，出血部位基底节、丘脑、脑叶、小脑。2外科手术技术的进展2.1CT或MRI立体定向引导血肿抽吸术借助CT或MRI的引导，穿刺针或吸引管定位准确，可抽吸或粉碎血肿后清除。适于基底节区、脑叶、丘脑、小脑部位岀血治疗。优点创伤小、手术时间短、恢复快，不足是血肿清除不彻底、止血不便等⑶5,7,8］<>2.2B超引导清除血肿术利用B超微探头置入小骨窗内扫描，可准确辨别血肿部位、形态、范围，抽吸操作控制精细⑸。

7、2.3神经内镜辅助清除血肿术在CT引导下，神经内镜经小骨窗或颅骨钻孔置入血肿内，可在直视下清除血肿。优点是创伤小、血肿清除彻底、可配套止血技术，但较大血肿清除不便II操作技术要求较高[5,7,8]o2.4神经导航辅助微创手术利用神经导航定位，定位准确，手术视野好、创伤小；但操作复杂、技术要求高、设备昂贵[5,7,8]o3术后处理及预后评价3.1预后预测的不确定性及预后影响因素早期诊断预测的可靠性是不确定的，应避免因悲观的预测而过早放弃治疗，早期的积极治疗仍然可能有效⑵。预后影响因素有意识状况、并发症、再出血、术前血压等[5]。3.

8、2术后处理和防止复发HICH术后应维持血压稳定，防止再出血或脑缺血；预防肺部感染、应激性溃疡和血糖升高等并发症的发生；维护水电解质、酸碱平衡；加强基础护理等[3,5]o4展望外科手术治疗HICH的疗效取决于合理的手术方案、适宜的手术吋机及适应症，预