非手术科室考核标准

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1、非手术科室考核评价标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理1•依法执业1、无资质人员医疗材料上级医师审核签名。2、无跨科收治非木专业患者无审核签名扣0.1分，代签名扣0.5分跨科收治非本专业患者扣0.1分。12、建立健全各项规章制度科室有健全的各项规章制度及岗位职责，并能熟练掌握无规章制度及岗位职责扣0.1分，随机抽查1-2名医护人员不能熟练掌握扣分，不知道扣0.1分0.53、科室质控小组健全，并落实质控制度1＞有科室质控方案，组织健全。2、有质控记录，每周1次,内容详实有分析，有整改，有季度分析，有持续改进方案。3、质控专业组及院长大查房下发整改通

2、知书，有跟踪、有整改。无质控方案及组织建设扣0.2分，无质控记录扣0.2分，少一次扣0.2分，无分析扌II0.1分，弄虚作假扌110.2分，无整改扣0.1分，无季度分析扣0.1分，无持续改进方案扣0.1分，质控专业组及院长大查房通知书无跟踪，无整改扣0.2分。24、三基三严培训、核心制度及岗位职责学习。1、每月2次，有计划、有签名，有记录、有影像资料。少_次扌II0.5分，无签名扌110.1分，无记录扣0.1分，代签名1人扣0.1分。15、会议贯彻落实1、有会议传达记录，有时间、有签名。无不得分，少一项扣0.2分。0.56、制定科室5年规划主要项目：1、

3、人员培训计划。2、专业技术人员梯队建设目标。3、新技术新项目的开展无不得分，少一项主要内容扣0.2分。0.57、制定本科室突发事件应急预案、医护人员熟练掌握基本要求：1、急危重患者应急预案。2、纠纷应急预案。3、非医疗事件应急预案4、【矢疗事故应急预案等。无不得分，内容不完整缺一项扣0.1分，医护人员不熟悉1人扣0.2分。0.5二、门诊医疗质量与持续改进1、严格执行首诊负责制。2、门诊会诊制3、门诊病历书写规范、符合要求4、门诊登记规范、符合要求5、申请单规范、符合要求6、入院证规范，符合要求7、传染病报告8、医院规定的门诊指标1、严格执行首诊负责制。2

4、、门诊会诊制。3、门诊病历书写规范、符合要求。5、门诊登记规范、符合要求。6^申请单规范、符合要求。7、一般信息完整，门诊诊断，病历摘要，等完整.8•疾控科提供.9•如：药占比、门诊单次费用等。首诊负责制，一项未落实扣0.1分。门诊会诊制，一项未落实扣0.1分。1例无门诊病历扣0.1分，缺一项扣0.1分。门诊登记缺一项扌II0.1分。申请单规范，缺一项扣0.1分。缺一项扣0.1分。漏报1例扣0.1分。一项不达标扌II0.1分。4三、病区医疗质量与持续改进1、由具备执业资质的医师，按照制度程序与病情评估结果为患者提供规范化的服务。1、有病情评估制度及流程2

5、、具有资质的医务人员为患者提供病情评估与诊断。3、病情评估包括重点范围、内容、时限、病历记录。4、普通患者入院后2小时当班医师完成。5、普通病人应在48小时内有主治医师评估结果及诊疗方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊疗方案并实施。6、在72小时内不能确诊的患者科室应进行疑难病例讨论，病历有记录。7、危重病人应成立相应抢救小组，随无制度及流程不得分。无资质评估扣0.5分，缺1项扣分。未按规定执行，内容不完整扌II0.1分。未按规定执行项扣0.1分。无开展不得分。记录不完整缺一项扣0.1分。抢救记录不完整，缺一项扌II0.1分。4时记录病情变化，及时

6、调整治疗方案2、按照医院现行临床诊疗指南，疾病诊疗规范，药物临床应用指南临床路径，规范诊疗行为。1、临床检查，诊断，治疗使用药物及植入物符合规范要求。一项不规范扣0.1分。33、根据病情，选择适宜的临床检杳。1、临床检查，影像检查，腔镜检查，各种功能检查等各种检查项0的适应症。2、有创检查前，征得患者同意并签字认可，病程有记录。3、依据检查，诊断结果对诊疗计划及吋进行变更与调整，对重要的检查诊断阳性及阴性结果的分析与评价意见病程记录应用记载。不合理检查，无适应症检查一项扣0.1分3无告知书扣0.5分，病程无记录扣0.2分。无分析扣0.2分,病程无记录扣0

7、.1分。4、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南规范依据规范的要求应用、适应症、记录完整无滥用一项不规范扣0.1分。25、对住院超过30天的患者进行管理与评价1•有住院超过30天的患者进行管理的制度2•有住院超过30天的患者的讨论记录，重点评价、诊疗方案，过度治疗、过度用药、疗效分析、下一步诊疗计划。无制度不得分，提问不熟悉扣0.1分。无讨论记录不得分，内容不完整缺一项扣0.1分。26、有住院患者膳食的适应症及指导住院患者的膳食指导，病程有记录无膳食指导，无医嘱，病程无记录缺一项扣0.2分。2四、患者安全管理。(-)确立查对制度识别患者身份1、在诊疗活动中

8、，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名，年龄两项等项1、门诊和住院患者的身份标