(填写样稿)理赔申请书

《(填写样稿)理赔申请书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、团体保险理赔申请书（以下带*项为必填项）保险事故出险人信息别性*三张龄年*no26质性*号工他其□育生二外意□病疾□故身□愈痊□型类赔索*险诊兜$/也他出门住公身Ml□□□□□□酬•人)z)%00500✓(X——••原额单金4:2费LE-刃□合口r否□请信用人隐.人本□赔账自理转陰吃丄-1/号帐三张:1「桝月示■'«2桂淞年险历2俩际三20减砲张理赔须知一、理赔申请指引1、请用蓝黑墨水笔清处、正确、完整地填写理赔申请书，对于带*号的项目为必填项，如有遗漏，将会因退冋补充填写而延误理赔时间；2、申请人一般为被保

2、险人本人/法定监护人或其身故受益人；若委托其他人申请，需提交授权委托书及被委托人的身份证明；3、如果被保险人与附属被保险人均需要中请理赔，请填写两份理赔中请书；4、如果出险人不是被保险人、事故时间不在保险有效期内、或巾请人资格不符，保险公司将不予受理。5、对于索赔不同类型的必备基木材料详见下述第二条，您在递交理赔吋若缺少这些必备资料，保险公司将不予受理。对于理赔审核过程中，认为还需要补充其他材料的，将会另行通知您补充。二、理赔申请资料指引1、所冇意外事故均需耍提供意外事故证明(请于巾请书的“保险事故经过”栏详述

3、)；2、所有已报公安/交警/劳动/卫生部门处理的事故需要提供相关部门的处理材料；3、身故保险以及在被保险人身故后提交的所有其他类型保险均需提供所有受益人身份证明、与被保险人的关系证明及所有受益人账号信息。必要时将会要求提供公证书。其他理赔申请必备基木资料如下:(1)被保险人身份证明(身份证、护照、户口簿等复印件)(2)被保险人医疗费用发票/社保结算单及费用明细清单原件(3)被保险人医疗费用发票及费用明细清单复印件(4)被保险人门诊病历及/或住院出院小结复印件(5)被保险人病理、影像、血液或淋巴检验报告复卬件(6

4、)被保险人残疾程度鉴定书复印件(7)被保险人死亡三证复印件(医学死广证明书、户籍注销证明、火化证明)□身故保险：(1)(4)(7)□残疾保险：(1)(4)(6)□重人疾病保险：(1)(4)(5)□住院津贴保险：(1)(3)(4)□医疗费用报销：(1)(2)(4)团体医疗险理赔申请书就诊人信息别性*三张男龄年*26号工质性*照护□证份身□?*因原诊就*V)說元/(X嗽咳25011院医省炎胃3602弓)5z(x据收••元XI/O41zf额金艮扌申次)2诊就••计共险是事人政鉴事保信刑定行的民反诚I鉴I故I綃4fl

5、掙10剜曲4(月并呑1$6S忧年BI农L2几肪畑201澜准葫IM重保HJ申内頑滅,三贈克鞍郛张声1>2>理理赔须知理赔申请指引1.本申请书仅适用申报门急诊就医的医疗费用报销。英他类型的理赔案件请填写《团体保险理赔申请书》。2.请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，对于带*号的项口为必填项。3.主被保险人与附屈被保险人均需申请理赔时，应分别填写两份申请书。4.所有理赔中请资料建议使用订书机装订牢固，小于A4纸大小的材料请用订书机牢固装订在A4纸上。您也可以采用粘贴方式固定材料，但需要将小于A4纸大小的材

6、料用平铺的方式粘贴，切不可重叠粘贴，以便于我们收到材料后进行扫描。所有理赔材料请按照时间顺序装iT5.kJo如果出险人不是被保险人、事故吋间不在保险有效期内、或申请人资格不符，保险公司将不予受理。6.被保险人屮请门诊急诊医疗保险金时，应按门诊日期顺序提出索赔，并于门诊急诊Z日起六十日内提出。二、理赔申请资料申请门急诊医疗费用报销需提供如下材料，对于理赔审核过程中，认为还需要补充其他材料的，将会另行通知您补充。1、医疗费用发票原件及费用明细清单。2、由就诊医院出具的病历材料和检查报告复印件。3、若就诊原因为意外的

7、，还需提供意外事故证明。4、若已报公安/交警/劳动/卫生部门处理的，需将有关部门的处理材料一并递交。三、理赔申请索赔单证要求1.病丿力上需清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；2.病历上的记录与收据上的收费项目相符；3.病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）；4.收据上应有医院收费章，收据上的姓名无误，如有误必须由医院更正后加盖医院章。