附表1批准文号字（）第号

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1、医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）（章）法定代表人（主要负责人）申请日期中华人民共和国卫生部制（一）申请变更登记事项项S原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：定金固资固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注：（二）提交文件、证件及上级主管部门意见中请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月FI医疗机构地址:邮编：联系人：电话：上级主管部门签署

2、意见年月日（章）（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审査（调查、核实）人员意见签字：年月日（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月口医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注（核准变更登记事项）登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注

3、册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表2：医疗机构法定代表人签字表姓名职务院长人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月曰人事关系所在单位（章）年月曰身份证复印件：（此处贴身份证复印件）本医疗机构印章：法定代表人印章:年月曰附表3：医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在—担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属

4、）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：无特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表4：法定代表人（负责人）履历表姓名曾用名性别贴相片处出生年月文化程度政治面貌民族籍贯省市县（区）现任职务技术职称年月日至年月曰在何地何单位工作任何职备注：请在□中划“代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01.预防保健科□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业□05.99其他□03.内科□03.01呼

5、吸内科专业□06.妇女保健科□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业□03.03神经内科专业□06.02围产期保健专业□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健专业□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业□03.07内分泌专业□06.99其他□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□07.儿科□03.10老年病专业□07.01新生儿专业□03.99其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□04.外科□07.04小儿呼吸专业□04.01普通外

6、科专业□07.05小儿心脏病专业□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.06心脏大血管外科专业□07.10小儿遗传病专业□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业□04.08整形外科专业□07.99其他□04.99其他代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□08.01小儿普通外科专业□05.妇产科□08.02小儿骨科专业□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业□0

7、5.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业□08.05小儿神经外科专业□14.医疗美容科□08.99其他□15.精神科□09.儿童保健科□15.01精神病专业□09.01儿童生长发育专业□15.02精神卫生专业□09.02儿童营养专业□15.03药物依赖专业□09.03儿童心理卫生专业□15.04精神康复专业□09.04儿童五官保健专业□15.05社区防治专业□09.05儿童康复专业□15.06临床心理专业□09.99其他□15.07司法精神专业□15.99其他□10.眼科□16.传染科□11.耳鼻咽喉科□16.01肠道传染病专业

8、□11.01耳科专业□16.02呼吸道传染病专业□11.02鼻科专业□16.03肝炎专业□11.03咽喉科专业□16.04虫媒传染病专业□11.99其他□16.05动物源性传染病专业□16.06蠕虫病专业□12.口腔科□16.99其他