表1老年人中医药健康管理服务记录表[可编辑]

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1、表1老年人中医药健康管理服务记录表姓名请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有根本不/从来没有）很少有一点/偶尔）有时有些妙数时间）经常相当侈数时间）总是非常海天）（1）您梢力充沛吗？（指梢神头足，乐于做事）12345⑵您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345⑶您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345⑷您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）12345⑸您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）12345⑹您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）12345⑺您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345（

2、8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345⑼您感到身体超重不轻松吗？感觉身体沉重）附指数#重（kg）⑥高气皿］1®4I<24)2(24$BvD<25)3(25^M<26)4(26^M<28)5(041^28)（10）您眼睛干涩吗？12345（11）您手脚发凉吗？（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345（12）您胃脫部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345（13）您比一•般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345（14）您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）1-年<2次2一年感冒2-4次

3、3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每刀都感冒（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345（16）您有口黏口腻，或睡眠打鼾吗？12345（10您容易过敏附药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？1从來没有2一年1、2次3一年3.4次4一年56次5每次遇到上述原因都过敏（18）您的皮肤容易起尊麻疹吗？包括风团、风疹块、风疙瘩）12345（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指「卩或饨物划过后皮肤的反应）12345（2D您皮肤或口唇干吗？

4、12345（22）您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗？12345（23）您而部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（指脸上或鼻子）12345（24）您面色或H眶晦黯，或出现褐色斑块猊点吗？12345（25）您有皮肤湿疹、疮凉吗？12345（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345（27）您感到口苦或嘴里有界味吗？（指口苦或口臭）12345（28）您腹部肥大吗？（指腹部脂肪肥厚）1（腹围<80ot相当于24尺2腹闌80—85ctq24-255尺3腹闌86-90(m256-27尺4腹围91—105cm271-315尺5腹围>105cm315尺（29）您吃醐）凉的东西会感到不舒服或者怕

5、吃喝）凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）12345（30）您冇大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？庆便容易粘在马桶上）12345（31）您容易大便干燥吗？12345（32）您舌苔厚腻或存舌苔厚厚的感觉吗？（如果H我感觉不清楚可由调查员观察后填写）12345（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（町市调查员辅助观察后填写）12345体质类型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质体质辨识是分向得是倾1231得分2是3倾向是1得分2是3倾向是1得分2是3倾向是是分向得是倾L23是分向得是倾L23是分向得是倾L23是分向得是倾L23是分木得是基L23中医

6、药保健指导1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健L情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健L情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健1•情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健L情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健L悄志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健L情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健L情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健L情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健填表II期年月II医牛答名表2体质判定标准表体质类型及对应条目条件判定结果9)D>0)3)©232332AMz(xz(x

7、z(z(xzf14{8){⑶26)8)27)24)(8⑹<2)d)(5)2)<7)(3)(1(2(16(2(2(6)(12)(1D1O)9)(23)19)5)(15)z(x/(zrlz(xz(x/(zrlz(x质质质质质质质质虚虚虚湿热瘀郁禀气阳阴痰湿血气特各条冃得分相加Z和鼻11分是各条目得分和加之和为410分倾向是各条目得分相加之和W8分否平和质(1)(2)(4)(5)(13)(其中,(2)(4)(5)(13)反向计分,即"52-*4A3425-1)各条目得分相加之和317分，同时其他8