狠抓病历处方规范

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1、狠抓病历处方规范化书写认真执行医疗质量核心制度XXX医院2008第一部分住院诊疗流程接待安置病人接待、安置病床管床医师检诊管床医师（含执业医师及执助）完成常规医嘱、完善常规检查申请单、住院医师8小时内完成首次病程录书写、24小时内完成入院病历书写。作出初步诊断、处理主治医师在48小时内查看病人上级医师查房（科主任、副主任医师）、进行疑难病例会诊、讨论明确诊断、修正诊断、拟定诊疗计划处置常规处理特殊处理进一步检查治疗疗效观察评估出院指导完善病历书写，质控医师、科主任及时审核病历并签名（24小时内完成出院记录）作特殊检

2、查（让患者签特殊检查同意书）作特殊治疗（让患者签特殊治疗同意书）术前小结，术前讨论后行手术（术前让患者签手术知情同意书）如病危则发病危通知书其它输血（让患者签输血知情同意书）让患者签署各种知情同意书专科会诊、转科、转院危重患者抢救6小时内完成抢救记录死亡则出具死亡通知书、尸检意见书（当日完成死亡记录）7天内进行死亡病例讨论第二部分医疗质量核心制度的落实执行一、医疗质量核心制度有哪些？1、首诊医师负责制2、病历书写制度3、值班、交接班制度4、医患沟通制度5、查房制度6、疑难病例讨论制度7、危重病人抢救制度8、会诊

3、制度9、术前讨论制度10、手术分级管理制度11、转科转院制度12、死亡病例讨论制度13、处方管理制度14、病案管理制度15、临床用血管理制度16、临床药事管理制度二、医疗质量核心制度的内容及如何落实执行1、首诊医师负责制（1）、制度内容a、为了提高医疗服务质量，改进服务态度，确保病员的生命安全，必须认真执行上级规定的《首诊医师负责制》。b、《首诊医师负责制》是指凡到医院挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。c、对门诊挂号的病员，首诊医师必须详细询问病史，体格检查、必要的辅助检查

4、和处理，应认真地进行门诊病历记录。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。如诊断处理困难，应及时请上级医师会诊；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对病员进行处理。d、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。交班时首诊医师必须将病员面对面地交班，交待清楚，做好记录后方能离去。e、对未脱险，急、危、重病员，首诊医师应采取有效的抢救措施，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。f、经检诊或抢救后

5、，需要住院治疗的病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，病房应加床收治。病房不能加床或医院无条件收治时，应向院长汇报，由院长向他院取得联系后，方能转院。g、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送，凡需护送者，由首诊医师送入病房，或送至他院。（2）、注意点首诊医师负责制主要针对首次接诊的门诊医生，要求其医生接诊、处理病人后应对病人有认真、负责的交待。２、病历书写制度（1）、制度内容一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，

6、力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am

7、[SX）]或5pm。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化

8、验结果应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（六）根据病情给病人开诊断证明书，病