755激光治疗知情同意书

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1、唐山祥云京城皮肤病医院755紫翠宝石激光治疗观察表编号：姓名：性别：年龄：职业：电话：发病年龄：病程；皮损面积：疾病来源：先天性/获得性外伤：无有加重分布部位：左右面（额、上眼睑、下眼睑、颞、颧、颊、鼻、耳、上唇、下唇、下颚骨角）颈（前、后、侧）躯干（胸、腹、背、臀）上肢（上臂、前臂、手）下肢（大腿、小腿、足）配合治疗情况：有无治疗前日期照相治疗中日期照相治疗中日期照相治疗后日期照相治疗过程治疗次数治疗日期波长nm能量密度mj/cm2光斑cm2治疗部位治疗面积治疗后即刻表现脉冲数费用1234567疗效及不良反应次数日期好转情况（%

2、）水泡自瘢色素沉着色素减退其他无有无有无有无有123唐山祥云京城皮肤病医院755紫翠宝石激光治疗知情同意书医院声明：本着对科学和对病人负责的态度，为最大程度保证医疗安全和医疗质量，医生将详细介绍有关疾病的发病机理和治疗原理以及可能的疗效，医生不对任何疾病作出不切实际的承诺，患者在充分理解的前提下，签署本同意书，若非医疗差错或事故造成的治疗不满意，患者将不提出医疗赔偿等不合理要求。一、激光是现代医学高科技的治疗技术，个人情况不同，治疗后的效果也有所差异，出现下列情况均属正常：1.此新型激光机治疗是微创性疗法，治疗过程有轻微的刺痛或发

3、热；2.术后有的稍有红肿，数日消退，消退后一般不会留下疤痕，但极个别患者可能出现轻度局部疤痕。治疗过程及治疗后一段时间皮肤比治疗前颜色加重，7-10天左右随着痂掉颜色变浅或消失。3.如防晒不到位或其它原因可能有色素增加或减退，属正常情况，随着时间的推移会有所改善。4.因个人皮肤情况，治疗周期为30-90天。二、要求顾客积极配合治疗，如因个人原因没有配合的顾客影响治疗效果应由本人负责；因个体差异等原因，偶有治疗没有达到预期效果等原因应属正常。三、如治疗后出现告知以外其它情况应及时和相关负责人联系，不可自行处置，否则后果自负。四、患者

4、治疗前后必须照相存档，医院有权将照片做学术交流和刊用。五、注意事项1．治疗后48小时内不能沾水，过后用清水洗，禁用毛巾搓擦治疗部位。2．十日内禁用辛辣刺激性食品；禁烟酒，禁食色素含量重的食品（如酱油，醋，咖啡，可乐。。），海鲜发物（牛，羊肉等）。3．避免紫外线照射和其他光损伤，建议外用防晒护肤品（30+）。4．避免人为因素造成痂皮提早脱落。5．治疗后一个月内避免使用美白，祛斑功效产品。6．治疗后应使用深度补水护肤品或隔日做一次补水面膜。上述情况经医生充分说明，我表示理解，并自愿接受治疗。医生签名：患者(或家属)签名：日期：____

5、___________日期：____________________