三级医院评审——医院感染管理部分

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1、三级医院评审——医院感染管理部分医院感染评审主要内容评审主导思想评审涉及条款内容评审检查涉及部门评审检查方法....评审检查内容评审主导思想医院评审的主题“质量、安全、服务、管理、绩效”结合山东省的实际，本次医院感染评审突出“六个重点”突出“感染管理质量”评审主导思想突出“患者安全”突出“重点部门”突出“核心条款”突出“追踪检查”突出“现场评价”突出“感染管理质量”突出“患者安全”突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水平，感控管理质量体现持续改进。突出“患者安全”：十大安全目标之一执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。手

2、卫生依从性设施设备、快速手消毒用品配备突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水平。突出“核心条款”：本次医院评审核心条款是必查的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理”有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使用与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内重点关注的内容之一。突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理与控制情况。突出“现场评价”：要客观、公正、公平的对医院管理做出评价，评审专家必须做到：心中有标准。把更多的时间用于“

3、现场”和“追踪”检查上。现场评价好不用看材料现场评价不好材料再好也无用评审涉及条款内容建筑布局消毒隔离手卫生知识知晓率疾病监测感染信息医疗废物其它条797244718款8169317918项16402110823392452核心款131三章患者安全------手卫生四章二十节医院感染管理检查涉及部门院感管理部门医疗护理医技医疗废物暂存地营养科污水处理消毒设备一次性物品微生物实验室血透室导管室腔镜中心重点科室：手术室，消毒供应中心，重症医学科，感染性疾病科产房，母婴病房，新生儿内科：血液科、呼吸科..外科：普通外科、骨科...检查涉及部门微生物实验室血透室导管室腔镜中心放射

4、科影像科室病理科……..行政后勤物业保洁三级网络管理检查方法及检查内容检查方法现场检查追踪评价医院感染疾病监测重点部门高危因素重点人群降低院感发生率预防院感暴发病人安全医疗质量节省费用减少住院日医务人员健康最终目标医疗废物管理抗菌药多重耐药菌管理消毒灭菌效果环境卫生学监测手卫生职业防护消毒隔离无菌操作医院感染管理检查内容医院感染管理委员会医院感染管理处（科）科室医院感染管理小组每年召开2次会议问题是否解决效果人员结构配备制度计划措施培训风险因素、评估分析检查监督……职责（主任护士长）三级管理网络医疗废物暂存地区域设置警示标识“五防”预防儿童接触防渗漏防鼠防蝇防蟑防盗清洁消

5、毒（墙壁、地面、运输车、周转箱）日产日清回收登记转运签字个人防护健康查体ICU消毒隔离手卫生职业安全防护医疗废物管理综合性监测追踪检查之医院感染疾病监测医院感染暴发应急处置目标性监测追踪检查之多重耐药菌（MDRO）医院感染管理现场评价内科病房外科病房现场检查选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序询问医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限核实医院感染汇总数据准确性主管部门监管记录检查有无相应的制度和报告流程查看与医疗质量挂钩的材料科室整改记录B/A综合性监测医院感染诊断标准共分12类-------原则上是按系统分类1、呼吸系统2、

6、心血管系统3、血液系统4、腹部和消化系统5、中枢神经系统6、泌尿系统7、手术部位8、皮肤或软组织9、骨关节10、生殖道11、口腔感染12、其他部位在运行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相关病例查病区《ICU日志》《医院感染登记登记本》询问床位医师对相关知识的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追查科室相关措施的落实查医院是否有相应的规定查职能部门有无监管记录目标性监测询问医护人员本科室院感重点环节与高危因素患者、医务人员、探视者、陪护者、医疗器械、医院环境、药物、感染源不明重点环节重点人群高危因素感染源感染途径易感人群年龄疾病治疗微生物病人易感性环境因素细菌耐药性高

7、龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用……中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染呼吸机用品管理3氧气面罩管路消毒使用呼吸气囊过滤器呼吸机相关肺炎(VAP)1诊断标准定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据呼吸机相关肺炎发病率（‰）=呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000防控措施2口腔护