心力衰竭的诊断与治疗

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'心力衰竭的诊断与治疗'
心力衰竭的诊断与治疗进展 泰顺县中医院内科 纪才书心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场 Braunwald 心力衰竭分类及其死亡危险 无症状 症状性 冠心病 既往心梗 临床 临床上难治性、 高血压 糖尿病合并 反复住院治疗的 瓣膜病 高血压 稳定期 心衰 原发性心肌病 既往心衰住 院史 NYHA Class I Class II Class III Class IV死亡率 无症状-轻度 中度 严重 20% /5 年 25% / 2.5 年 50% / 1年 心力衰竭分期心力衰竭高危期:STAGE A 具有发展成心力衰竭的高度危险(高血压、 心绞痛、代谢综合征)STAGE B 无症状左室功能异常(左室肥厚、EF降低)心力衰竭期:STAGE C 曾经或现有心力衰竭症状STAGE D 心力衰竭终末阶段 心力衰竭分期 是NYHA分级的补充,但不能替代NYHA分级? NYHA分级 – 在具体病人可上下变动 (对治疗的反应和 /或疾病进程不同)? 分期 – 随心脏重构加重只能进展 心力衰竭已经成为日益严重的公共卫生问题美国资料· 心力衰竭人数:500万人· 每年新诊断心力衰竭人数:55万人· 每年因心力衰竭门诊:1200-1500万人· 每年因心力衰竭住院日:650万天· 2001年主要死于心力衰竭者:5.3万人 心力衰竭是老年疾病美国资料· 年龄超过65岁:心力衰竭患病率1%· 心力衰竭是老年医疗保险最常见的诊断疾病· 心力衰竭诊治费用是老年医疗保险中耗资最高的 疾病中国成年人慢性心力衰竭患病率调查 Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.心力衰竭中国慢性心力衰竭病因学的变化 例数=10,714 冠心病 高血压 风湿性瓣膜病 其他 数据取自中国不同城市的 42 个中心 Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454诱发/加重症状的因素心力衰竭的诊断策略1、 ①心影大小 及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料; ②肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。2、(1)比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况;(2)估计心脏功能 ①收缩功能:LVEF>50%为正常, LVEF<40%为收缩期心力衰竭的诊断标准(收缩功能障碍的主要指标)LVEDD男≤55mm、女≤50mm②舒张功能:E/A大于1.23、proBNP 临床应用 辅助诊断心衰 辅助判断进展期心衰患者预后 应用流程图 呼吸困难, 虚弱, 运动受限等症状 阳性 阴性 (NT-proBNP) 慢性心衰 继续下一步诊断 (氨基末端脑钠肽前体) 浓度大约是BNP的4倍 转至心脏专科 20年来,心肌重塑在心衰发生发展中的作用得到高度重视,心衰的药物治疗策略发生了根本转变,从过去增加心肌收缩力为主的治疗模式,转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物治疗模式,即从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略。慢性心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重塑的机制,防止和延缓其发展,从而降低死亡率和住院率。治疗药物已从过去的强心剂、利尿剂和扩血管药物转变为以利尿剂、肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂及β-受体阻滞剂为主辅以洋地黄制剂的综合治疗。药物治疗应达到以下目标:①延长寿命,降低死亡率;②减少住院时间;③改善生活质量。 下面分述各种药物在心力衰竭治疗中的地位及应用原则。 慢性心力衰竭现代治疗方案 NYHA 分类 I II III IV 利尿剂 ACEI β-blocker* Digoxin 醛固酮拮抗剂 运动/他汀类* In stage IV use β-blocker only if patient is stable Gomberg-Maitland, et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 342-352一、利尿剂 1.利尿剂在心力衰竭治疗中的地位: ①利尿剂能够迅速缓解心力衰竭的症状; ②利尿剂使用是否恰当显著影响其他心力衰竭治疗药物的疗效。 2.临床应用: ①适应症:所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅱ级以下患者一般不需要长期应用利尿剂。 ②利尿剂的选择:有显著液体潴留,特别是当有肾功能损害时,宜首选襻利尿剂。 ③出现利尿剂无效时(常伴有心力衰竭恶化)可联合应用增加肾血流的药物,如多巴胺或多巴酚丁胺。二、阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)的药物:(RAAS)的激活不仅导致水钠潴留、血管收缩而增加心脏负担,更是促进心室重构的关键因素之一。因此,阻断RAAS成为慢性心衰治疗中的重要内容。(一)ACE抑制剂1.ACEI用于慢性心力衰竭(CHF)的治疗主要通过两个机制:①抑制RAS;②抑制缓激肽的降解。二者均在改善和延缓心室重塑中起关键作用。2.临床应用:CONSENSUS和SOLVD及V-HeFT-Ⅱ等临床实验奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位。可使HCF相对死亡危险率降低24%。(1)适应症: ①所有心功能不全者(无论是否有症状),EF<50%或左心腔增大,均使用ACEI。 ②适用于CHF患者的长期治疗,不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者。(2)应用的方法:临床应用中遵循16字方针:从小量起、不断递增、严密监测、长期维持。(3)禁忌症或慎用者:血管神经性水肿(<1%)、无尿性肾衰竭及妊娠妇女绝对慎用。双侧肾动脉狭窄、血肌酐>225.2umol/L、钾>5.5mmol/l、SBP<90mmHg均需慎用。3.ACEI在急性心肌梗死的应用:AMI后急性心肌重塑主要在发病三个月内,所以只要SBP>100mmHg应尽早使用ACEI,才能有效抑制心肌重塑。(二)血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 阻断RAS的效应与ACE抑郁剂相同甚至更完全,但缺少抑郁缓激肽降解作用,其治疗心力衰竭的临床对照研究的经验尚不及ACEI。 三、β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂可同时阻滞交感神经系统 与RAS系统,最大程度的降低心率,减少心肌氧耗,延长舒张 充盈时间,使冠状动脉灌注增加;阻碍循环中儿茶酚胺对心机 的毒性,有效降低猝死率。MERIT、CIBISⅡ和 COPERNICUS三大研究奠定了β-受体阻滞剂在心力衰竭治疗 中的基础地位,总死亡相对危险性降低(34%-35%)和猝死 相对危险性(41%-45%)。 治疗慢性心力衰竭有循证医学证据的三种β-受体阻滞剂 研究 β阻滞剂 例数 CHF程度 死亡率危险性降低 起始剂量 靶剂量CIBISⅡ bisoprolol 2647 Ⅲ-Ⅳ 34% 1.25mg-qbd 10mg-qdMERIT metoprolol 3991 Ⅱ-Ⅳ 34% 6.25/12.5mgbid 200mg/dCOPER carvidilol 2289 严重EF 35% 3.125mgbid 25mgbid-NICUS <25% 临床应用1.适应症 所以慢性收缩性心力衰竭,NYHA心功能Ⅱ Ⅱ、Ⅲ级患者。EF<40%。病情稳定者,均必须应用β-受体阻滞剂 。2.禁忌症 支气管痉挛性疾病;心率<60次/min;及Ⅱ级以上 房室传导阻滞。3.需注意问题 ①需从极低剂量开始,每隔2-4周剂量加倍;②无液体潴留,利尿剂以维持在最合适剂量,达目标剂量后长期维持;③必须监测以下情况:低血压、液体潴留与心力衰竭(常在起始治疗3-5天后体重增加,1-2周后常致心力衰竭恶化)、心动过缓和房室传导阻滞;④ 越尽早应用,受益越多;⑤ β-受体阻滞剂 是负性肌力药,治疗初期对心功能有抑制作用,但长期治疗(>3个月)则能改善心功能,增加EF。⑥ β-受体阻滞剂 和ACEI联用。39个临床试验的荟萃分析,死亡相对危险性下降36%。四、洋地黄制剂 通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶,使细胞内Na+水平升高,促进Na+-Ca2+交换,细胞内Ca2+水平提高,从而发挥正性肌力作用。五、钙拮抗剂六、环腺苷酸依赖性正性肌力药① β- 肾上腺素能激动剂:多巴胺和多巴酚丁胺;②磷酸二酯酶抑制剂(抑制磷酸二酯酶活性促进Ca2+通道膜蛋白磷酸化, Ca2+通道激活使Ca2+内流增加,心肌收缩力增强。米力农七、心力衰竭抗凝、抗血小板治疗:心力衰竭时血栓栓塞事件的年发生率大约在1%-3%左右1.伴房颤和(或)有血栓栓塞史的患者须长期抗凝治疗:华法林,国际标准化保持在2-3之间。2.抗血小板治疗用于心力衰竭以预防冠状动脉事件,对心力衰竭本身的适应症尚未建立。
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