内科护理学循环系统心衰

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1、心力衰竭慢性心衰基本病因和常见诱因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗、护理要点急性心功能不全临床表现及抢救要点教学要求心功能不全定义：各种心脏病心脏舒缩功能障碍负荷过重静脉系统淤血动脉系统缺血是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础注意无症状性心衰有SHF/DHF有肺循环/体循环心功能不全分类急性心衰慢性心衰EF降低EF正常按EF低排血量型按心排量全心衰右心衰左心衰按症状体征高排血量型按过程慢性心功能不全基本病因原发心肌损害心脏负荷过重心肌病变心肌代谢障碍容量负荷（前负荷）过重压力负荷（后负荷）过重糖尿病心肌病严重Vi

2、tB1缺乏心肌淀粉样变等缺血性心肌病，心肌炎、心肌病心肌纤维化、心肌淀粉样变等慢性心功能不全基本病因左心室右心室主动脉肺动脉体循环右心房左心房肺循环感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：主要为快速室率的房颤过度劳累、情绪激动饮食未控制血容量增加：量和速度和基础水电酸碱失衡妊娠分娩治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等慢性心功能不全诱因★发病机制传统血流动力学代偿机制Frank-Starling机制→前负荷↑心肌肥厚：后负荷↑心室肌纤维增粗→心肌肥厚→CO↑神经-体液-内分泌机制：CO↓→肾血↓→

3、RAAS激活慢性心功能不全心肌收缩增强ALD↑→钠水潴留→前负荷↑血液再分配ANPBNPAVP发病机制传统血流动力学机制心室重塑慢性心功能不全心肌损伤神经内分泌和细胞因子的激活（NE、AngII、ALD、AVP、TNFａ）心室重塑阻断神经内分泌激活、阻断心室重塑是当代治疗（慢性）心衰的关键慢性心功能不全临床表现左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：体循环淤血全心衰：左＋右左－右慢性心功能不全临床表现左心衰：肺淤血＋心排量降低呼吸困难咳嗽：干咳咯痰：浆液性、白色泡沫、粉红色泡沫样咯血：痰中带血、大咯血心排量不足：乏力、疲倦

4、、嗜睡等少尿及肾损害慢性心功能不全临床表现左心衰：肺淤血＋心排量降低心脏体征：基础心脏病体征＋HR↑、奔马律、P2亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音→两肺满布干湿啰音或哮鸣音慢性心功能不全临床表现右心衰：体循环淤血胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多体征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征肝肿大、肝－颈静脉返流征（＋）水肿和浆膜腔积液（较晚）原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样SM慢性心功能不全临床表现全心衰：左+右左－右心功能分级美国纽约心脏病学会（

5、NYHA）1928年Ⅰ级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。心衰分期2002美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）新指南A级：病人为心衰高危患者，但未发展到心脏结构改变也无症状B级：指已发展到心脏结构改变

6、，但尚未引起症状C级：指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结构损害D级：终末期心衰，需要特殊的治疗措施6分钟步行实验6分钟步行的距离<150m——重度心衰150～425m——中度心衰426～550m——轻度心衰尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等X线检查：心外形、肺淤血程度、伴存积液等心超：基础心脏疾病，心腔大小和瓣膜结构等舒缩功能：EF值↓E/A↓放射性核素检查有创性血流动力学检查:PCWP、CVP↑慢性心功能不全实验室检查：诊断依据：病史：有/无心脏病史临床表现：肺淤血或/和体静脉系统淤血辅助检查：实验室、心超、X

7、线等鉴别诊断：心源性哮喘支气管哮喘慢性心功能不全诊断：治疗目标：改善症状提高生活质量阻断神经内分泌激活和心室重塑降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命慢性心功能不全治疗：治疗原则：积极治疗原发病，控制诱因减轻心脏负荷增强心肌收缩力治疗目标：治疗原则：治疗手段：病因治疗一般基础治疗药物治疗（传统药物+生物学治疗+麻醉）器械治疗（呼吸机、血液净化、起搏器等）心脏移植基因治疗慢性心功能不全治疗：去除和限制基本病因和消除诱因是关键冠心病：PTCA、支架等慢性心瓣膜病：手术换瓣和PBMV介入等先心：手术修补和介入封堵等高心：降压

8、治疗等控制感染抗心律失常避免过度劳累避免情绪激动慢性心功能不全BACK一般治疗是基础注意休息，充足睡眠根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）调整生活方式，忌烟酒，作息规律控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐消除紧张，保持良好心态大便通畅等慢性心功能不全BACK药物治疗利尿剂ACEIβ受体阻滞剂洋地黄类cAMP依赖正性肌力药（β-激动剂、PDEI）A