诊断试验设计与循证评价

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1、诊断试验的设计与评价南方医科大学南方医院曾方银2011.7.16一.诊断试验（diagnostictest）是对疾病进行诊断的试验方法。包括实验室检查，各种物理诊断如各种影像诊断（X线诊断、CT、磁共振成像）、超声诊断以及放射性核素检查、纤维内窥镜、电镜等方法。诊断试验评价的意义应用流行病学的方法对新的诊断试验进行评价研究，将有助于临床医师正确选用各种诊断试验，科学地解释诊断试验的各种结果，从而提高诊断水平。二.诊断试验研究的设计原则确定“金标准”选择研究对象样本含量的估计诊断试验临界值的制定盲法比较诊断试验与金标准的结果（一

2、）金标准（goldstandard）是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称为标准诊断。通常包括：活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。关于金标准可正确区分“有病”或“无病”。当新试验实际上更优于传统“金标准”方法时，应采用最新的病理生理知识去更新传统的“金标准”常见问题金标准选择不当:会造成对受试者诊断分类上的错误,使整个试验的评价失去准确性的基础。研究设计方法不熟悉,或是对金标准在诊断性试验评价中的重要性认识不足以及疾病诊断的金标准过于复杂或风险较大等原因,常选用容易得到结果

3、的、但准确性不高的诊断方法作为金标准。导致结论的可信度低甚至是错误的结论。（二）研究对象病例组：是指用金标准确诊“有病”的病例，应包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，轻、中、重病例，有和无并发症的患者。对照组：是指用金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。正常人一般不宜纳入对照组。研究对象的代表性影响评价指标的真实性常见错误将已知某病患者作为病例组,然后再挑选健康人或其他疾病患者作为对照组只对诊断试验阳性的患者行金标准检查仅选用经金标准确诊的患者及非患者为研究对象；而将曾疑为某病,但因某诊断试验阴性

4、暂未采用金标准检查的患者除外只选用金标准确诊有病的患者作为研究对象而无对照组（三）样本含量的估计诊断试验要求有一定数量的观察对象，即样本含量。按照统计学中有关总体率的样本含量估算方法，分别计算病例组和对照组的样本含量。样本含量计算举例：（五）诊断试验结果的测量1.同步盲法比较受检对象在检测前不分组，在整理资料时才按金标准进行分组，尽可能让所有受试患者同时接受诊断试验和金标准方法采用同步盲法判定结果(尤其是定性结果)，由不知另一试验结果的人独立、客观地对诊断试验或金标准结果做出判断（四）结果测量与处理（五）诊断试验结果的测量1.

5、同步盲法比较如果先做诊断试验或金标准,然后由了解前一试验结果的人判断后一试验结果,则会发生判断倾向性,使两种方法一致性增高当评估者了解受试者是患者,就会潜意识地寻找可能存在的阳性结果；相反，如果知道受试者不是患者，则可能放弃仔细寻找阳性信息的机会,使可能存在的阳性信息被遗漏,从而导致敏感度和特异度高于真实值偏倚的原因2.诊断实验的测量偏倚应注意诊断试验的重复性及测量结果的可靠性,防止测量偏倚。如需要由操作者判断结果的试验,至少应该用部分受试者对操作者的变异性进行简要评估。试验结果由仪器判断时,应对仪器的变异性进行简要估计。对诊

6、断试验中不确定结果出现的频率,计算评价指标时是否包括了这些不确定结果均应说明。偏倚的原因不同诊断界值时敏度与特异度间的平衡0204060801005060708090100特异度灵敏度百分率（％）Testvariable（五）诊断试验临界值的制定ROC曲线法确定诊断试验临界值是目前较为理想的方法ROC曲线反映了灵敏度与特异度间的平衡。在ROC曲线空间，如果曲线沿着左边线，然后沿着上边线越紧密，则试验准确度越高。在ROC曲线空间，如果曲线沿着机会线（45度对角线）越紧密，则试验准确度越低。ROC曲线下面积是重要的试验准确度指标。

7、完美与无用的ROC曲线真阳性率即灵敏度假阳性率即1－特异度机率线(chanceline)(diagonalreferenceline)诊断准确度较低（<0.7）0.00.20.40.60.81.00.00.20.40.60.81.0FPRTPRA＝0.664A＝0.830诊断准确度较高（>0.9）0.00.20.40.60.81.00.00.20.40.60.81.0FPRTPRA＝0.938ROC曲线下面积（Area）与诊断准确度高低高0.90-1.00=excellent(A)中0.80-0.90=good(B)0.70

8、-0.80=fair(C)低0.60-0.70=poor(D)0.50-0.60=fail(F)临界值的选择其选择直接影响到敏感度和特异度等评价指标诊断试验不仅要有区分健康或非某病与某病的界值，最好还有需要治疗与判断预后的界值（如：医学决定水平）其选择取决于诊断试验的目的与权