安全生产机构培训资质申请表

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1、附件:新疆维吾尔自治区安全生产培训机构资质申请表申请类别：□申请□延期□变更单位名称（盖章）通信地址法人代表（负责人）联系人邮政编码固定电话移动电话邮箱新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局填报日期年月日填表说明1•本表供申请《新疆维吾尔自治区安全生产培训资质证书》的机构使用。2.本表由申请人逐项如实填写，内容不得有缺项。3.本表必须由计算机打印，个人签字处由签名人手工签名，字迹工整清晰，不得涂改。4.表中所填内容应与提供的证明材料中相关内容一致。5.申请业务范围按照《新疆维吾尔自治区安全生产培训机

2、构管理办法》的规定填写。6.由熟悉申请资料的人员，申请表一式三份（原件）、电子版一份报送自治区安全生产监督管理局。安全培训机构基本情况机构名称主管部门通信地址邮政编码法定代表人法人证书注册号机构组建时间培训规模（人/年）前三年培训平均人数在职职工人数其中：教师：人（专职人，兼职人）管理人员：人，其它：人事全训师构从安培教结30岁以下31-40岁41-50岁50岁以上研究生本科大专中专中级副高级正咼级占地面积（m2）其中建筑面积（1『）共计教室实验室宿舍食堂申请业更斂机构简介管理人员姓名略㈣称毕'

3、1熾校/学历专/卿只格诃枷号序号姓名职务/毕帔咬/学历专/安全培训机构教师资阚甘骗号理论教师扌刺乍教师序号申请业务姓名安全培训教）帀资格稀号实澜乍）注：1、申请业务范围与教师专业相对应，如申请“安全管理人员培训”应有相应专业的教师承担。2、所学专业为毕业证书标明的专业；从事专业为职称证书或技能资格证书标明的专业。安全培训机构教师登记表姓名性别出生年月照片文化程度职称职务毕业院校所学专业教师资格证编号教龄专职或兼职身份证号手机社会保险费用缴纳情况□培训机构缴纳□其他单位缴纳（）从事教学工作简历（写

4、明时间、单位、部门及任课课程）：本人签名：人事（档案）管理部门意见（盖章）年月H结论主管部门意见：地州市安全生产监督管理部门初审意见：（盖章）（盖章）年月日年月日自治区安全生产监督管理局核准意见:（盖章）年月口业务范围：资质证书编号:有效期至: