整体护理模版骨科

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1、上海交通大学附属第一人民医院整体护理评估单姓名罗志灿科别骨外科病室住院号01289272性别男年龄67岁民族汉籍贯沪职业离退人员婚姻状况基木资料健康管理过去病史□"无□有主要疾病手术住院（注明年月）目询用药口无口不详有药名用法剂量表柔比星40mgIVGT顺钳160mg1VGT家族史□丿无□有与患者关系疾病诊断入院H期2016年08月07H09时18分入院方式□急诊□丿门诊口转诊□步行口伦椅口平车陪同者□父母口配偶□丿子女口其他生命体征T37.0°CP73次/分R18次/分BP90/60mmHg体重45Kg过敏史□/无□有食物药物:其他卫生处理/已作口未作入院

2、介绍口已作口未作通知医生LI期2016-08-07时间09：30医生姓名接待护士签名—周伟兰资料收集日期2016-08-07时间12：21来源□•病人口家属口其他姓名关系入院诊断右侧骨盆骨肉瘤，全身多发转移入院经过（主诉+现病史）患者于3个力前无明显诱因出现右侧腰部疼痛不适，伴右下肢疼痛，睡觉站立，久坐时疼痛，口服止痛片无效，人小便无异常，在当地保院检杳发现胸腔积液，后入院抗炎治疗,并检杳腰樵MR1示T12,L2椎体异常信号，转移待排，后PET/CT示右侧骼骨，髓臼恶性占位，腹膜后淋巴结转移可能，右侧第9肋，T12椎体考虑转移，T9椎体及棘突转移不除外，左肺

3、结盯转移不能除外，两肺气肿，肺人疱°遂至我院就诊，行穿刺活检术，术后病理提示骨肉瘤，后进一步化疗治疗入院，病程中患者粹神，饮食欠佳，大小便正常。吸烟□不吸吸烟每Fl1包已抽40年已戒烟年饮酒□不饮偶饮口人量每LI20ml已饮40年认知、感觉意识□“清口淡漠口嗜睡口烦躁口浅昏迷口深昏迷口其他而部表情口平静忧郁□愁苦口不能评价口其他语言沟通正常□言语困难口失语口不能评估口其他□普通话口方言感觉视觉正常口近视口远视口弱视口其他听觉止常口弱听口失聪口其他定位□“正常口眩晕舒适程度□无不适口稍不适疼痛部位右侧腰部性质疼痛程度重思维□丿正常口混乱口注意力分散口记忆力下降

4、口不能评佔□其他心理反应□—•般口开朗忧郁口紧张口恐惧口思念口正常对疾病认识口认识□不理解□丿不能正视口隐瞒家属对疾病认识口认识□丿一知半解口不知道口不能评佔家庭家庭情况口—•般美满口欠佳夫妻关系和睦口欠佳口分居口离异口丧偶口其他了女□无□#有□了1个女个关系口和睦#□欠佳活动、■—*动心血管心率73次/分心律□丿齐口不齐EKG□未作□丿正常口开常心脏不适无口心慌口胸闷口其他末梢循环□丿正常口肢端发组□肢端无搏动呼吸道呼吸频率18次/分呼吸形态□丿正常口不规则口气促口缓慢口困难呼吸道不适□丿无口咳嗽口咳痰口咯血颜色性状自行咳痰□能□不能辅助呼吸无□有吸氧升/

5、分口气管插管口气管切开其他活动障碍口无□全瘫口截瘫部位口其他下肢活动需伦椅辅助自理能力（1-3级）完全依赖协助自理进食口□口✓个人卫生口□丿□行走□“□□入厕□□□上下床□#□□代谢饮食普食□流质口半流质口特殊饮食口禁食□鼻饲量ml胃笛更换口期食物偏好忌食食欲口正常口增加减低口不思饮食口恶心口吞咽1木1难体型口止常口肥胖瘦小近期体重□增加减低口无变化口腔粘膜完整口破损□其他假牙无□有□上□下□固定口活动皮脐粘膜颜色口✓止常□苍白口潮红□黄染口紫纽口其他弹性口✓正常口水肿部位温度口#正常口湿冷□湿热完整性□“完整□皮疹口出血点口脓包口破损口溃疡口褥疮部位大小排

6、泄排尿□"正常□异常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿口留置导尿导尿管更换LI期排便□丿正常次数次/天口界常口便秘口失禁口腹泻口造口部位引流□/无□有类型引流液性状量ml出血□"无口有性状景ml出汗口✓正常口异常睡眠睡眠习惯7小时/天□丿正常口失眠辅助睡眠□无丿□冇药物午睡无口冇宗教□✓无口佛教口基督教口天主教□冋教口其他其他费用支付□公费口自费医保口劳保责任护士签名周伟兰护士长签名张国风P:护理诊断（依据）预期目标I:护理措施0：效果评价执行者签名焦虑与担心肢体功能丧失和预后不良有关病人恐惧减轻或消除心理护理，与病人及家属沟通，了解疾病对病人本身和家庭带來的影

7、响，理解病人的情绪反应，介绍冃前骨肿瘤的治疗方法和进展，手术治疗和化疗的重要性，鼓励病人积极配合治疗。病人恐惧减轻朱晨艳/梅丽疼痛与肿瘤浸润压迫周围组织，病理性骨折，手术创伤和术后患肢痛有关病人疼痛减少或消除1•非约物止痛：协助病人采取适当体位，锻部局部固定制动，以减轻疼痛，进行护理操作避免诱发或加重疼痛的因素。2.药物止痛：根据W1I0三级镇痛方案，按照口服按时，按阶梯，个体化方式给药。病人疼痛减轻朱晨艳/梅丽躯体活动障碍与疼痛，关节功能受限及制动有关病人关节活动恢复或重建1急性期绝对卧床休息，限制探视，1办助翻身、进食、洗漱、排便等。2.症状好转后逐渐增

8、加活动量，在病人耐力范围内鼓励病人从事部分牛•活自理