常规护理诊断与护理措施(3)资料

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1、常见护理诊断和护理措施《3》（十二）躯体移动障碍【定义】　　个人处于独立移动躯体的能力受限的状态。（个体处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活动）。【护理措施】1、指导患者对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼，每天至少四次。（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。2、讲解活动的重要性。3、鼓励患者使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。4、卧床期间协助患者生活护理。5、提供循序渐进的活动：（1）帮助患者慢慢的呈坐位。（2）让患者站起之

2、前在床的侧面自由摆动双腿几分钟。（3）最初下床限制15分钟，每天三次。（4）患者可耐受，下床时间增加至30分钟。（5）在没有协助的情况下逐渐行走。（6）搀扶患者下床坐轮椅或椅子每天四次。6、鼓励适当使用辅助器材运转。7、对患者的每一点进步给于鼓励。8、2小时一次翻身,保持皮肤完整。9、在卧床期间不能发生感染。10、鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰。11、采取预防便秘措施，记录肠鸣音。12、鼓励患者表达自己的感受。（十三）行走障碍【定义】　　个人处于独立行走能力受限的状态。【诊断依据】1、爬阶梯能力受损2、需要长时间行走的能

3、力受损3、上斜坡行走的能力受损4、在不平坦的路面上行走的能力受损5、通过路边弯的部分行走的能力受损【护理措施】1、解释安全行走是完整的活动，它涉及到肌肉、骨骼、神经、心血管系统以及诸如心理活动和定向力这样的认知因素。2、如果个体的身体状况不好，则需要一个循序渐进的锻炼计划；与理疗师商量制定一个评估方案和计划。3、确定适当且安全的、适宜下床走动的辅助用具（如，手杖、扶行器、拐杖）：（1）穿合脚的、结实的鞋子（2）能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下阶梯（3）认识到可能造成危险的情况（例如：湿地板、乱扔的地毯）4、如果必

4、要的话，提供循序渐进的活动：（1）帮助患者慢慢坐起。（2）允许患者在站起之前，在床的侧面晃摇双腿几分钟。（3）最初几次下床限时15分钟，一天三次。（4）无论有无辅助设施，都要让患者起来走动。（5）如果不能行走，帮助患者下床坐轮椅或椅子。（6）鼓励经常短程行走，（至少每日三次），如果行动不稳，要给与帮助。（7）每天循序渐进的增加行走的长度。5、评估对于移动的反应。（十四）借助轮椅活动障碍【定义】　　个体处于或有可能处于难以独立地、安全地移动轮椅的状态。【诊断依据】1、在平坦或不平坦的地面上，手动或电动操纵轮椅的能力受损2

5、、在斜坡上手动或电动操纵轮椅的能力受损3、在路上操纵轮椅的能力受损【护理措施】1、确定与正确使用轮椅有关的因素：（1）知识。（2）力量。（3）心理活动。2、教给患者自身移动的技巧：（1）承重技巧。（2）非承重技巧。3、让患者演示技巧，评价效果以及安全性。（十五）疲乏【定义】　　是自己意识到的一种状态，在此状态下感到过度的、持续的疲劳，以及体力及脑力活动能力下降，而且休息后不能缓解。【诊断依据】主要依据：1、主诉有不断的疲劳感2、无能力维持常规活动次要依据：1、感觉到需要更多能量才能完成常规任务2、躯体不适感增加3、情绪

6、不稳定或处于易激惹状态4、注意力不集中5、做事减少6、嗜睡或不安7、对外界事物不感兴趣/注意力内倾8、性欲减低9、发生意外的可能性增加【护理措施】1、帮助个体表达疲乏的原因及影响生活的感受。2、一起分析24h疲乏水平：（1）能量高峰时间。（2）完全疲乏无力时间。（3）增加疲乏水平的活动。3、在能量高峰期做更多的事。4、帮助个体识别先后顺序，排出不必要的活动。5、帮助个体鉴别那些事情可以授权，别人帮助。6、教导个体保存能量的技术：（1）把需要的东西放在易拿到的地方。（2）活动期间提供休息时间，休息时避免不必要的打扰。（3

7、）有条件时可保健按摩，达到放松目的。（4）协助活动。（5）在活动时出现不适症状，停止活动进行休息，并以此作为限制最大活动量的措施。（6）少量多餐。7、配备辅助工具，协助活动。8、减少干扰因素（噪音、秩序），提供喜爱的娱乐方式。（十六）睡眠型态紊乱【定义】　　是指个体处于或有危险处于其休息方式的量和质改变，且导致不舒适和影响正常生活的一种状态。【诊断依据】主要依据：1、入睡和保持睡眠状态困难次要依据：2、白天或醒着时疲劳，烦躁3、白天打盹，情绪异常【护理措施】1、安排有助于睡眠/休息的环境，如：（1）保持周围环境安静，避

8、免大声喧哗。（2）关闭门窗，拉上窗帘。（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：（1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。3、减少对患者睡眠的干扰：（1）在患者休息时间减少不必要的护理活动。（