实习生病例书写规范

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1、住院病历性别：婚况：职业：单位：发病节气：病史釆集时间:姓名：年龄：民族：出生地：常住地址：入院时间：病史陈述者：【主诉】右侧肢体无力9小吋。【现病史】缘于入院前9小时无明显诱因于晨起时突感右侧肢体无力、麻木，持物不能，伴行走不稳、拖步，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，无胡言乱语、精神异常，无饮水呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛，无艮冷、发热，持续I•儿分钟后症状可自行缓解，此后上述症状再次发作4次，性质同前,于外院未处理，遂就诊我院，门诊行头颅CT未见出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿乐调脂后，拟“急性脑血管病”收住入院。自发病来，精神、进食，睡眠尚可

2、，大、小便止常，体重无明显改变（发病以来包括目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况，如前面已经描述，则此处不再赘述）o入院症见。【既往史】腰苗疼痛史5年，未予诊治。曾发现血压高2年，具体数值不详，未规则服用降压药,未监测血压。否认“冠心病、糖尿病、卒中”史;否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史、手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。（①既往的健康状况②｛专染病史③^防接种史④药物及其他过敏史⑤手术、夕卜伤及输血史⑥系统回顾有无特殊情况）有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。有无心慌、气短、紫组、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。有无食欲改变、暧

3、气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。【系统冋顾】呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。血液系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、瘀斑、鼻1®、牙龈岀血史等。汗、运动系统：有无关节、神经系统：冇无头痛、改变、内分泌系统：冇无发育畸形、性功能障碍、第二性征改变、冇无畏寒、怕热、多食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格视力障碍、感觉及运动异常史等。【过敏史】否认药物、食物过敏

4、史。【个人史】出生成氏于原籍，t期原籍务农，否认疫水、疫源接触史，否认放射性物质、毒物接触史，否认嗜烟、酒史。否认冶游史。【婚育史】22结婚，育有2女，夫妻关系和睦，配偶及子女均体健。【月经史】（时间）量中，色红，无血块、痛经及口带异常。【家族史L父母已故（夕涸不详），否认家族屮“高血压病、糖尿病、血友病”等遗传性疾病史。否认家族中“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史。（①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病②家族中传染史及遗传性病史）【体格检查】生命体征：T：36.8°CP：85次/分R：18次/分BP：165/95mmHg（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、

5、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。神志清楚，表情自然，面色正常，自动体位,一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容与表情安静），神志（清晰、淡漠、模糊、发育正常，营养中等，形体适中，语声清晰，对答切题，查体合作皮肤粘膜：颜色（潮红、苍口、发组、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性,有无脱水，多汗，水肿，皮疹，瘀点瘀斑，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，痿管，肝掌，溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。皮肤、粘膜无皮疹、黄染，未见出血点淋巴结：全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硕

6、度、移动性等。（耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颇下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝13个）头颅五官：头颅：头形如常（大小，形态），无压痛，未及包块，颜面止常。头发花白，分布均匀，无脱发。眼：眉毛无脱落（脱落或稀疏），睫毛（倒睫），眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜无充血、苍白，球结膜无水肿（结膜充血、出血、苍白、水肿）。巩膜无黄染，角膜透明（透明、浑浊、有无溃疡），双瞳孔等大等圆。直径约3mm,直接和间接对光反射存在。调节、辐反射存在（大小、形状、对称、对光及调节反应）。眼球运动正常。无眼球震颤（眼球凸出、凹陷、运动、斜视、震颤）。耳：耳廓无

7、畸形，外耳道皮肤正常，无溢液（是否通畅、有无分泌物）。乳突无压痛。鼻：鼻部外形止常。无鼻翼煽动。鼻中隔无偏屈，鼻粘膜无充血肿胀、萎缩。鼻腔无异常分泌物。无鼻出血，额窦、筛窦和上颌窦无压痛。口腔：口唇不组，无疱疹、口角糜烂（畸形、颜色、疱疹、皱裂、溃疡、口角偏斜）。（气味）。口腔粘膜无出血点、瘀斑。无舗齿、义牙。牙龈无出血和溢脓。舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），咽淡、无红肿充血（色泽、分泌物、反射），扁桃体未见肿大（大小、充血、分泌物、假膜）。软腭及悬雍