护士交班本评分标准

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1、护士交班本评分标准项目标准要求分值评价方法眉栏眉栏项目填写齐全、准确、无漏项5漏项或错填一处扣0.5分书写顺序根据下列顺序再按床号顺序书写⑴离开病室的患者，如出院、转出、死亡⑵进入病室的患者，如新入院、转入⑶病区本班次重点护理的患者，如手术、分娩、危重、有异常情况5不符合要求一处扣0.5分对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“※”。交班报告，每页交班者签全名。5不符合要求一处扣0.5分书写出院病人与新病人之间空一格，同样书写病人与病人

2、之间空一格1不符合要求一处扣0.5分第一行写生命体征如T﹑P﹑R、BP2不符合要求一处扣0.5分记录内容60分书写内容…1    出院、转出、死亡的患者     出院者写明病情结果、离开病室时间；     转出者注明因何原因转往何处；    死亡者扼要记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。不符合要求一处扣0.5分书写内容…2新入院及转入的患者（因何原因又何处转入）    应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施，还要交代注意事项，例如防止可能发生的变化等。不符合要求一处扣

3、0.5分书写内容…3   已手术的患者    报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。缺一项内容扣0.5分书写内容…4    准备手术的患者     报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态。缺一项内容扣0.5分书写内容…5   产妇    产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；    产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。 突出专科护理特点缺一项内容扣0.5分书写内容…6   危重的患

4、者    报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。主要和观察内容和治疗护理措施缺一项扣2分书写内容…7   病情有突然变化的患者    报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等。主要和观察内容和治疗护理措施缺一项扣2分书写内容…8   老年、小儿和生活不能自理的患者    报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现。    上述患者除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项。终末质量⒈用蓝黑笔或碳素

5、笔书写并签全名5不符合扣0.5分⒉用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“※”。2不符合要求一处扣0.5分⒊字迹清晰工整，书面整洁，无刮涂2书面不整洁，字迹潦草一处扣0.5分；刮涂一处扣0.5分⒋书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘贴、刮、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处用红中性笔划双横线，并保持原纪录清晰可辨，并在后面写出正确的文字，护士长或上级护师修改时注明修改时间，并在相应位置签名。用红色钢笔修改。每页修改只限于2处，3

6、处以上要将本页重新抄写1不符合要求一处扣0.5分⒌客观、真实、准确、及时完整的记录病人的生命体征、病情变化，医嘱执行情况及效果反应等，病情描述要体现专科特点，具有针对性和连续性，注意与医疗记录的一致性8记录不客观，不准确一处扣1分，不真实扣5分；不体现专科特点或连续性差各扣1分⒍简明扼要、重点突出。表述准确，语句通顺，标点正确，规范使用医学术语。2不符合要求一处扣0.5分7.在经常巡视病室和了解病情的基础上书写2不符合扣1分