医疗机构申请校验材料

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1、档案编号:卧龙区医疗机构申请校验材申报单位中请人中请日期：年月卧龙氏卫生行政许可文书（表1）医疗机构校验申请书编号：卧龙卫校字[2006]号申单位名称：邮编：请单位地址：人法定代表人（负责人）：职务：中请许可事项申请医疗机构校验诊疗科目提1、村卫生所（室）设置登记校验变更审批表交2、《医疗机构校验申请书》材3、医疗机构在岗工作医务人员统计表料4、《医师执业证书》原件目5、《护士执业证书》副本原件录6、《医疗机构执业许可证》正本原件、复印件及7、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件真8、在岗人员身份证原件实9、、在岗人

2、员六个月内体检表性10、现场考评报告保证以上所提交的文件、证件一式2份，复印件一律用A4纸，所提交材料须按以上顺序装订成册。有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，屮请人对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。中请人（单位公章）：年月H联系人共收材料份，接收日期：年月曰联系电话：卧龙区卫生局制村卫生所（室）设置登记校验变更审批表申请人姓名性别地址电话申请项目乡卫生院意见科室见初审意见总评意见主管领导意见领导意见医疗机构申请校验评审小组评审报告申请人姓名性别年龄地址电话材料提交材料是否齐全

3、、规范是□否□处罚校验期内是否因违法违规执业受卫生行政部门处理是口否口人员是否有具有国家医师资格证及执业医师证的医生、乡村执业医师是口否□是否有具有护士资格证、执业护士证的护士是口否口是否有具有药师（士）职称或执业药师证的司药人员是口否口房屋房屋面积是否够40m2是口否匚诊室、处置室、治疗室三室是否独立是口否□主要设备药品柜有口无口一次性注射器有口无口紫外线灯有口无口高压灭菌设备有口无口其它有口无□总评合格□不合格口不合格理由：评审小组签名：医疗机构人员名录科别姓名性别岀生年月行政职务专业技术任职资格医师资格证书编号护

4、士执业证书编号备注