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1、附件:安徽省普通高中学生综合素质评价纪实报告市县（区）：_市县（区）学校：（盖章）学籍号：身份证号：1•基本信息、自我陈述和推荐意见姓名性别岀生年月（学生照片）籍贯民族政治面貌身体健康状况家庭住址邮编联系电话你最感兴趣的职业/行业/专业（1・3项）123自我陈述（通过列举典型事例等方式，介绍你的社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人爱好等方面的具体突出表现，字数不超过800字。）教师简要评语（主要由教师根据学生一贯表现和个性特长做出，重点介绍学生的发展潜能和个性特点，字数不超过200字。）说明：1.学生每个学期需记录典型事例，由高中学校公示后统一组织录入信息管理系统。高中

2、毕业前，学生结合每学期录入的典型事例撰写“自我介绍：2•“自我介绍”可不记录后面几个表格中记录的“先进个人荣誉称号：“校级及以上奖励或证书：“运动、艺术实践经历与水平「参加科技活动、取得创造发明、专利情况”等内容。3.教师简要评语须经学校审核和学生本人认可。2•思想品德志愿服务/公益劳动次数累计时间（小时）达标情况获得表彰次数□达标□不达标国际级—次国家级—次省级—次市级—次县（市、区）级次校级次军事训练等级:□合格□不合格被评为优秀营员:□是□否参加国防、民防相关项目累计时间：小时主办单位：组织机构：党团活动起讫时间级别角色组织机构□省□市□县（市、区）□学校□参与者□主持

3、者□策划者学校特色活动起讫时间主题教师评价实证材料□优秀□合格先进个人荣嘗称号获奖年份级别评选单位□省□市□县（市、区）□学校违纪违规处罚类别处罚时间是否有犯罪记录□是□否说明：1.对受学校处分，到高三最后一个学期仍未解除的，或在高三最后一个学期受到学校处分的，记录在“违纪违规”栏目；2.对在校期间因违法犯罪被司法机关判处刑罚收监执行而学籍仍保留的违法犯罪学生，其违法犯罪记录应填“是：2•学业水平科目平时成绩学业水平考试成绩高一咼二高三上学期下学期上学期下学期上学期语文外语数学思想政治历史地理物理化学生物信息技术通用技术体育与憐艺术选修课程高一高二高三科目总学时科目总学时科目

4、总学时续表获得县（区）级及以上学科竞赛奖励或证书奖项级别获奖时间颁奖单位□国际□国家□省□市□县（市、区）□国际□国家□省□市□县（市、区）□国际□国家□省□市□县（市、区）说明：1.平时成绩按平时作业占30%、期中考试占30%、期末考试占40%折算；2.选修课程包括国际课程，与大学合作开设的课程，相关社会机构开设的课程或学校与社会机构合作开设的课程。2•身心健康《国家学生体质健康标准》测试综合得分《国家学生体质健康标准》各维高一高二度发展趋势图高三运动经历与水平参加体育比赛项目级别主办单位时间名次或等第□国际□国家□省□市□县（市、区）□学校□国际□国家□省□市□县（市、区

5、）□学校体育特长项目等级获得时间颁证单位学校特色体育活动经历与水平活动项目起讫时间典型作品教师评价□优秀□合格2•艺术素养艺术实践经历与水平参加艺术活动项目级别主办单位时间名次或等第□国际□国家口省□市□县（市、区）口学校□国际□国家□省□市□县（市、区）口学校参加县级及以上学生艺术团队名称组织单位起讫时间（年/月）考核情况□优秀□合格□优秀□合格学校特色艺术活动经历与水平活动项目起讫时间典型作品教师评价□优秀□合格□优秀□合格2•社会实践社会调查或研究性学习专题报告代表作标题：调查研究或实践的目的：指导教师：合作者：个人角色：□负责人□参与者具体任务：调查研究或实践的内容、

6、方法和实施过程：（800字以内）续表学校学术委员会认定意见：调查研究结论和反思:（300字以内）指导教师的简要评语:（300字以内）指导教师（签字）：年月日课题起讫时间采访（请教）过的重点对象本项目成果公开交流情况□国际□国家□省□市□县（市、区）□学校本项目成果颁奖单位续表参加科技活动、取得创造发明、专利情况参加科技活动项目级别主办单位时间名次或等第□国际□国家□省□市□县（市、区）口学校□国际□国家□省□市□县（市、区）□学校创造发明项目专利类型获得时间专利号□发明□实用新型□外观设计参加省市级青少年科学研究院名称组织单位起讫时间（年/月）是否优秀小研究员□是□否学校特色

7、实践探究活动经历与水平活动项目活动时间典型作品教师评价□优秀□合格说明：1.专题报告主要反映学生的调查研究能力、动手操作能力和实践体验经历，请学生从各类调查、研究活动经历中选择一个最具代表性的调查研究课题或实践项目进行描述。2.学生需要提供成长记录中的相关内容附件，包括完整的研究（调查）报告、研究（调查）过程中的照片、社会评价等作为研究性学习专题报告的佐证材料。3.学校要对研究过程和结果的真实性做出认定。4「指导教师的简要评语”请针对课题内容和学生个人角色作出总体评价，考虑研究的创新性、资料和证据的可靠