蛛网膜下腔出血 - 副本

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1、蛛网膜下腔出血[学习目标]1、掌握蛛网膜下腔出血的概念、临床表现、护理诊断、护理措施。2、熟悉蛛网膜下腔出血的辅助检查、诊断要点、治疗要点。3、了解蛛网膜下腔出血的病因、病理生理。[重点]1、蛛网膜下腔出血的概念。2、蛛网膜下腔出血的临床表现。3、蛛网膜下腔出血的护理诊断、护理措施。[难点]蛛网膜下腔出血的治疗和病理生理。[概述]蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性SAH。脑出血、硬膜外或硬

2、膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性SAH。[病因]1、先天性动脉瘤2、脑血管畸形3、高血压动脉硬化性动脉瘤4、其他：如脑动脉炎、血液病等[病理生理]1、颅内容物增加致颅内压增高2、血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征3、血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱4、血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死[临床表现]1、年龄：各年龄均可发病，青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在20—40岁。2、起病骤急：突然用力或情绪兴奋等，数分钟或数小时内发展到最严重程度。3、头痛与呕吐：突发剧烈

3、头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。4、意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。5、脑膜刺激征：颈项强直、克氏症、布氏症。[并发症]1、再出血2、脑血管痉挛3、脑积水[辅助检查]1、CT：确诊SAH的首选方法，蛛网膜下腔出现高密度影像。2、脑脊液：脑脊液呈均匀血性，压力增高3、脑血管影像检查：DSA、CTA、MRA[诊断要点]1、突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性、伴或不伴意识障碍；2、无局灶性神经缺损体征；3、C

4、SF呈均匀血性、压力增高；4、眼底检查见玻璃体膜下出血；5、CT示蛛网膜下腔高密度影像。[治疗要点]1、绝对卧床休息：绝对卧床休息4—6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。2、控制血压：一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。3、解除脑血管痉挛：多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。4、减轻脑水肿：一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。5、止血剂的应用：抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸6、腰穿放脑脊液

5、治疗：当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。7、手术治疗：发病后24～72h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。[护理评估]1、病史：发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。2、身体评估：意识状态、脑膜刺激征和其他体征。3、实验室及辅助检查：头颅CT及CSF变化。[护理诊断与护理措施]1、疼痛头痛与血液刺激或颅内压增高有关（1）评估记录头痛的部位、性质及程度，疼痛评分，根据分值给予对症处理。（2）绝对卧床休息，头部

6、制动。（3）遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，缓解头痛。（4）观察病人头痛情况以及有无脑疝先兆症状。2、紧张、焦虑与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关（1）向病人讲解疾病相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。3、生活自理能力缺陷与绝对卧床有关（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁。（2）协助喂食、翻身，做好肢体被动活动。4、体温过高与病变累及体温调节中枢或抵抗力下降继发感染有关（1）体温超过39，采取物理降温，头置冰袋或冰帽，调查节室温在18~20，减少盖被。（2）注意补充液体和能量，鼓

7、励病人多喝水2500ml/d,必要时静脉补充液体。（3）加强皮肤和口腔护理，出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥，避免受凉。（4）遵医嘱应用抗生素及降温药物，并观察疗效。（5）严密观察体温变化，每2—4小时1次测量并记录。5、潜在并发症再出血（１）休息：绝对卧床休息４—６周，提供安静环境，减少探视，避免声光刺激。（２）避免诱因：指导病人避免精神紧张，情绪波动，用力排便、屏气，剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。（３）病情监测：出血后一个月内再出血的危险性最大，２周内再发率最高，临床特点为首次出血后病

8、情稳定或好转情况下，突然出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷甚至去大脑强直及脑膜刺激征明显加重等，应密切观察。[健康指导]1、告知病人日常生活中应注意保持情绪稳定2、告知女性病人1-2年内避免妊娠及分娩3、告知病人及早进行脑血管造影和手术治疗的必要性4、告知病人饮食与疾病的关系5、告知病人保持大便通畅的重要性6、告知病人应避免剧烈运动[病例分析]病例资料1：患者，女性，40岁。主诉：突发头痛4小时。诱因：情绪激动（在打麻将时）病