外科急腹症2010.8.20

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1、外科急腹症诊断治疗失误体会南华大学附属南华医院普外科副主任医师卢先州2010年8月20日概述外科急腹症是一组以急性腹痛为主要表现，绝大多数需要紧急外科手术处理的急性炎症、出血、梗阻、穿孔及血运障碍性疾病的总称。急腹症特点发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。急腹症分类1.腹腔内局限性炎症性疾病：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎等。2.脏器破裂或炎症导致腹腔弥漫性炎症性疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、外伤性胃肠道或胆道破裂、结核、伤寒、克

2、隆氏病、肿瘤等穿孔、急性胰腺炎等。急腹症分类3.腹腔内大出血性疾病：肝破裂、脾破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破裂等。4.腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病：胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫病、单纯性肠梗阻等。急腹症分类5.腹腔内脏器急性血液障碍性疾病：各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、卵巢囊肿蒂扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。需要与以下内科疾病鉴别：肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、糖尿病酸中毒、急性肾上腺功能衰竭、急性肾功能衰竭、急性高钙血症、急性血卟啉症、铅中毒、过敏性紫

3、癜、肋间神经炎症和压迫、带状疱疹、急性胃肠炎等。外科急腹症的诊断与治疗失误之处外科急腹症原因很多，机制复杂，且病情急迫,多变而严重，化费很长时间以求术前确诊，不尽可能，有时也不允许，往往需要及早作剖腹探查，以“毕诊断和治疗于一身”。但如运用不当，可以引起许多错误，影响预后。一、手术适应症选择错误不该手术的手术了源于误诊手术适应症选择错误并不是所有引起急性腹痛的病变，都需要用手术来治疗的，手术仅适用于外科感染或梗阻引起某个腹内脏器的局限性器质性破坏性病变达到一定程度，若不及时予以手术治疗，可以发生生命

4、危险者，如急性阑尾炎、急性机械性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔所致的弥漫性腹膜炎等。手术适应症选择错误另有许多急性腹痛都是功能性的，如胃痉挛、肠痉挛、肠蛔虫症；或者是表浅性炎症，仅限于消化道粘膜层，一般不构成所患脏器的解剖结构的破坏，病变是非器质性的。痊愈后，基本上可以恢复正常解剖结构，功能也随之满意恢复，如急性胃炎、急性肠炎；甚至如痢疾、伤寒、霍乱等烈性肠道病也属此类。此类疾病不仅应该用药物来达到治愈，相反地如进行剖腹探查，只会增加病情的危险度，手术是禁忌的。手术适应症选择错误更有第三类疾病，位于邻近

5、的解剖部位，如胸膜炎、肺炎、后腹膜血肿、急性附件炎、输尿管结石绞痛，可以神经反射性地引起急性腹痛，那也不应该施行剖腹。此时手术会扑空。“外科”急腹症的共同特征要鉴别内科功能性不需手术的腹痛和外科的器质性病变而需要手术的急腹症，除了应作全面的病史询问、详尽的全面体检，配以各种针对性的特检外，还要掌握“外科”急腹症的共同特征。“外科”急腹症的共同特征①有明显的突发性剧烈腹痛，或为持续，或为短期阵发，或为持续疼痛基础上的阵发性加剧；但极少表现有较长的完全无痛间歇期。“外科”急腹症的共同特征②有固定的特有压

6、痛点，如急性阑尾炎在右下腹，急性胆囊炎在右上腹，溃疡病穿孔急性腹膜炎早期在上腹，急性胰腺炎在左上腹；而功能痉挛性疼痛则呈游走不定而无固定压痛点。“外科”急腹症的共同特征③压痛点和自诉腹痛部位相一致，且有明显的腹肌紧张。“外科”急腹症的共同特征④以上三者腹痛、压痛、腹肌紧张的强度，随着时间的推移，而愈来愈明显，强度持续上升。“外科”急腹症的共同特征⑤被动体位：患者仰卧在床上，不敢翻身，不敢挪动以免腹痛加剧。“外科”急腹症的共同特征⑥“拒按”，腹部触诊可以引起疼痛加剧而加以拒绝；而痉挛性腹痛者，则常用拳

7、头紧压疼痛点处，以求缓解。“外科”急腹症的共同特征⑦用局部热敷、热水袋、一般止痛药（APC、PPCC）、解痉剂（阿托品、普鲁本辛）都无效；这些措施却能明显地减轻功能性或痉挛性腹痛。“外科”急腹症的共同特征⑧外科急腹症以腹痛为主症开始，且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程；而内科腹痛，特别是反射性的，常以其它症状为主症，如肺炎先有呼吸道症状，伤寒有持续高热、痢疾有脓血便腹泻，而且这些症状在整个病程中占主要地位，腹痛仅在一个阶段时出现而引人注意，从整个病程来讲，则非主症。我们可以根据以上各点，加以综合分

8、析，可以避免误将内科引起腹痛的疾病作剖腹探查。二、手术时机的失误总的说来，外科急腹症是需要手术的，但还有一个手术时机问题，即在病程的某一期间手术最为合适或并非最好时刻。较为常见的失误是选择手术过晚，以致发生不良后果：手术时机的失误1.原来小手术可以治愈者，被迫改用较大手术：如急性肠扭转或肠套叠早期可作单纯复位，但到晚期受累肠管发生坏死，需作肠切除。又如急性出血性胰腺炎可以用包膜切开引流来治疗，但病情发展到坏死后，至少需作清创或作广泛切除。手术时机的失误2.使病情严重化