四川大学华西医院中国循证医学中心

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1、李幼平文进王莉四川大学华西医院中国循证医学中心2007-11-29风险管理的方法学研究与实践1内容药物风险管理的一.基本概念二.现状与问题三.研究设计与证据分级四.风险评价方法和证据判读五.风险评价/管理要点六.实践要点七.实例2一、风险(安全性)基本概念1.风险3药物安全性风险大小:毒性作用：有/无，频率，程度副作用：有/无，频率，程度以病人为中心安全性(Safety)：与风险对应指特定情况下风险可接受的程度；无绝对安全；常与有效性、适用性和经济性综合判断；思考角度不同，风险可接受程度可能不同(政府、患者和医生)2.药物安全性453.风险管理的ALA

2、RP原则上市前上市后风险水平风险水平不可容忍线不可容忍区ALARP区可忽略线可忽略区ALARP（aslowasreasonablypracticable,最低合理可行）①若评估的风险在不可容忍区，除特殊情况外，该风险不能被接受；②若评估的风险在可忽略区，该风险可被接受，无需采取安全改进措施；③若评估的风险在ALARP区内，此时需要综合考虑和评价成本－风险－效益，使三者间达到可接受的水平。Source:中国循证医学中心，李幼平，王莉，文进6药物警戒：150年教训建立有效的上市后监测系统：处方医生应自发报告所有可疑毒性事件；管理当局收到的常常只是严重可疑A

3、DR的一小部分，无法起到真正警戒作用迫切需要新的鼓励自愿报告可疑ADR的方法药物警戒应纳入本科生和研究生的常规课程应全程监测药品研发到上市的整个生命周期医药杂志需要开辟专栏讨论相关问题－－Source:Lancet1998;351:1200-17药物警戒可进一步上升为风险管理，如利用药物流行病学等方法Source:NelsonRC,etal.GoodPharmacovigilancePractices.DrugSafety2002;25:407-4148二、药物风险管理现状与问题信息不对称，患者常被诱导消费医生过度追求经济利益，忽视或不清楚相关药物安全

4、有效的真实证据厂家诱导：广告不实宣传国内外证据的内在质量与外延性不同厂家产品质量可能存在差异缺乏证据1、现状9美国上市后药物安全监测与撤市不良反应例数原因：ADR报告率↑保护意识↑检测手段↑新药非临床安全性评价有无问题？ArchInternMed.2005;165:1363-1369101961-1995年间UK&US因安全原因撤市药物使用年限分布38.5%24.1%16.9%9.6%11儿童用药：风险是一种说不出的痛缺乏临床数据(成人试验结果用于儿童)几乎没有专门针对儿童开发的药品"off-labeluse"12例1IncidenceofADRsin

5、children(%)Source:ImpicciatoreP,etal.Incidenceofadversedrugreactionsinpaediatricin/outpatients:asystematicreviewandmeta-analysisofprospectivestudies.BrJClinPharmacol2001;52:77-83.13Source:EnsuringtheSafetyofMarketedMedicalDevicesCDRH’sMedicalDevicePostmarketSafetyProgram,FDA,200

6、6例214例3儿童用药不良事件研究设计：前瞻性Cohortstudy（n=1120)在2个科研机构开展随访：1999年4-5月，共6周共调查10778个医嘱15儿童用药不良事件Source:JAMA.2001;285:2114-2120162、问题问题1:风险(安全)意识与药物安全性评价可影响个人行为,例如意识提高则报告率可能提高可影响市场份额,若公众缺乏正确全面的药物安全信息,其实质是一种社会福利的丧失可影响安全性证据的再评价(patientcentered)可影响涉及资源分配的公共政策管理者应考虑公众的风险意识吗?17问题2：致命的差异与伦理问题上

7、市前：证据常来自小样本临床试验，研究对象经过严格筛选，观察时期短；更关注有效性；医生经过专门培训;部分厂家伪造数据上市后：少有厂家继续投资于临床试验或其他研究，缺乏计算ADR率的统计数据；药物使用对象扩大；处方医生多未被培训有禁忌症或不符合上市前纳入研究对象的人群能否使用该药物？若无替代药品，怎么办？18提高ADR报告新途径：临床试验注册ChiCTR于7月25日正式成为WHOICTRPPrimaryRegister全球第4个发展中国家第1个WHO陈冯富珍总干事发来贺信我国中央人民政府官方网站，新华社、健康报等国家媒体报道作用：1）查重纠错；2）授予国际

8、唯一注册号；是在世界一流杂志发表的前提3）参与临床试验者和公众有权知道所有效果和风险结果4)提