社区居家养老服务中心个案管理个案服务指引

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1、社区居家养老服务中心个案管理个案服务指引重新开案接案转入约见案主收枭贵$4及评仙SE、问题反复或出现新需求执行原计划阶段性检视（季变）形成评估报告制定服务计划H八、、或调整后的计划签屮躊咖义口、转介服务同意书转介（入）表基本信息收集表、探访表、照求等级评估/评彳W等级评估报告/居服务计划、服务协议执行服务计划壬受服务确认表、其他服务丫录表不适*跟进不接殳服需"结案告（同上）、调整后/维去应围养老服务报的居象服务计划服务同结案报告（流程同辅导个案）转介服务同意书转介（出）表回访个案回访表过程中各个不同机并以扩大服务成效为卫生保健单位或人力个案管理个案服务流程说明个案管理是

2、社会工作者为一群或某一案主统整协助活动的一个过程。构的工作人员相互沟通协调，以团队合作的方式为案主提供所需服务，主要目的。当提供案主所需的服务必须经由不同专业人员、福利机构、资源来达成时，个案管理即可发挥其协调与监督的功能。本项目的个案管理个案编号设为CM**（*为数字编号）接案或转入、约见案主收集资料与评估由于个案管理可以作为一种服务模式，贯穿服务的始终，因此与服务对象接触、建立档案、进行首次探访或作相关评估，以及协助申请居家养老服务等，均可作为个案管理个案的接案部分的内容。本项目的个案管理个案，以申请居家养老服务（包括政府资助、自费）的服务对象为主要来源。除转介类表

3、格归档入个案管理个案外，该部分的资料归入个人档案资料中。对服务对象的评估以照顾需求等级评估为主，若案主未能参与该评估或自费对象选择不参与，则社工可用BADL、MMSE>SSRS等量表为其评估。2、形成评估报告、制定服务计划、签订服务协议若案主参与了照顾需求等级评估，则可直接将该评估报告作为档案资料的一部分；若用BADL、MMSE、SSRS等量表进行评估，则形成居家养老服务对象评估报告。依据评估报告来制定居家养老服务对象服务计划，最后签订服务协议。评估报告归档入案主的档案中，服务计划与服务协议归档入个案管理个案。3、执行服务计划在服务计划的执行中，助老员的服务记录、案主对

4、接受服务的确认表，以及作为各项服务汇总表的服务对象接受服务情况登记表，均归档入个案管理个案。该部分有两个注意事项：一是服务对象接受服务情况登记表，该表是呈现个案管理的重要表格，以汇总的形式简要记录从接案到结案所提供给案主的全部服务，包括对案主开展的探访、评估、服务申请协助、送餐、居家养老服务、咨询、小组、常规服务、社区活动以及辅导个案等。每条服务记录应附相应索引，以便查找到相关资料，如案主参加了某场社区活动，则该条服务记录应附此社区活动的编号，探访与评估的服务记录则备注相关资料可在案主的档案中查阅。二是在个案管理个案的服务过程中，若案主遇到了特别事件需要社工协助处理或辅

5、导，则所开设的辅导个案服务属于该个案管理个案中的一部分，由于开案时已签订服务协议，因此不需另外签署个案服务同意书，其他如个案服务计划表、个案活动记录表、个案结案报告等照常记录。本着尊重案主隐私的原则，该部分的服务记录以辅导个案的形式独立归档，编号以CM**-C**的形式表示从属关系。若个案管理个案中的辅导个案部分进行了结案之后，又出现了反复或新情况需要重新开案，则重复上述环节，并独立归档，C**的编号则根据上一个编号+1即可。在一个个案管理个案中，无论开启了多少个辅导个案，均只计一个个案管理个案指标。4、阶段性检视每季度应进行一次阶段性检视，并形成阶段性检视报告。此外，

6、视情况进行相应评估，照顾需求等级评估以及BADL、MMSE、SSRS为一年一评，其他评估如基本情况、居家安全等，则根据每一次的评估结果来定。检视与评估之后，视情况制定新服务计划或维持原计划。阶段性检视报告与服务计划归档入个案管理个案，评估量表及评估报告归档入案主的个人档案中。5、结案回访、重新开案与转介一般情况下，案主只要还在接受居家养老服务，该个案管理个案便会持续下去。若案主主动提出终止服务，或出现失联、去世、迁出辖区及其他不适宜继续服务的情况，则进行结案。终止服务同意书（如适用）以及结案报告归档入个案管理个案。结案后视情况进行回访，在案主需要重新申请居家养老服务时再

7、重新开案，编号另起。转介流程同辅导个案。服务记录均归档入个案管理个案。附：个案管理个案归档指引环节所需表格归档处接案—个案管理个案转入转介服务同意书、转介（入）表约见案主收集盗料占评估基本信息收集表、探访表、照顾需求等级评估/评估量个人档案表（BADL、MMSE、SSRS、基本情况、居家安全等）形成评估报告照顾需求等级评估报告/居家养老服务对象评估报告个人档案制定服务计划居家养老服务对象服务计划个案管理个案签订服务协议居家养老服务协议扌丸行服务计划服务对象接受服务情况登记表、个案管理个案接受服务确认表、其他服务记录表个案管理个案中个棄服务