高雄医学大学105学年度大学「个人申请」入学

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1、高雄醫學大學105學年度大學「個人申請」入學不分系招生（薪火組）個人資料表我將依據以下說明並遵守規定，本「個人資料表」內容共頁，所有內容皆為真實，且經本人確認正確無訛。申請人簽名（請務必親自簽名）【項目一】集本資料壹、申請人資料考生姓名出生日期民國年月日□男□女身分證字號學測准考證號聯絡電話高中修業狀態□應屆畢□已畢業□肄業就讀高中就讀高中縣市縣市高中歷年表現高中一上一下二上二下三上檢核學期成績%A勿诸/、舄班排名名次/人數名次/人數名次/人數名次/人數名次/人數級%類排名2次/人數名次/人數名次/人數名次/人數名次/人數組%年排名名次/人^^名次/人數名次/人數名次/人數

2、名次/人數級%105學年度大學「個人申請」入學之報考其他校系狀態學校名稱及科系簡稱（以頓號分隔）貳、申請人主要家庭成員及經濟狀況簡述（200字內）本項目請由此開始撰寫【項目二】不分系招生薪火組別與志願序※本校不分系招生（薪火A-D組）限考生擇一組別報考，且將依據考生甄選總成績與以下所填志願序錄取。※請務必確認志願順序，未依規定填寫者視同未完成程序，將不進行分發錄取；且一經上傳至甄選委員會並確認後即不得以任何理由更改。□不分系招生（薪火A組）：牙醫學系、藥學系志願序學系（請填寫）志願序學系（請填寫）第一志願第二志願□不分系招生（薪火B組）：呼吸治療學系♦護理學系、醫學檢驗生物

3、技術學系、醫學影像暨放射科學系'職能治療學系、物理治療學系志願序學系（請填寫）志願序學系（請填寫）第一志願第二志願第三志願第四志願第五志願第六志願□不分系招生（薪火C組）：運動醫學系・口腔衛生學系・香粧品學系・公共衛生學系、醫務管理暨醫療資訊學系・醫藥暨應用化學系（醫藥化學組）、醫藥暨應用化學系（應用化學組八生物醫學暨環境生物學系、生物科技學系志願序學系（請填寫）志願序學系（請填寫）第一志願第二志願第三志願第四志願第五志願第六志願第七志願第八志願第九志願□不分系招生（薪火D組）：心理學系・醫學社會學與社會工作學系志願序學系（請填寫）志願序學系（請填寫）第一志願第二志願【項目

4、三】課外活動表現（至多五項，請依時間順序填寫）【無則免填，填寫者請提供佐證資料】高中年級課外活動名稱（如：參加學名次、職務名稱或起迄期間校縣全國一二三術、社團、研習營、志工等）簡述活動成果（限高中時期）內市國際□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□【項目四1幹^經歷（限髙中時期擇優至多五項）【無^兔填'填寫者請提供佐證資料】高中年級一一二■1一—幹部經歷（含職務與主要工作）起迄期間（限高中時期）校縣全國內市國際□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□【項目五】語言能力（可列至多三現彎測驗成績或成果）【無則免填，填

5、寫者讀提供佐證資料】【項目六】佐證資料*請將【項目三至項目五】之各項佐證資料掃描為jpg檔，以插入圖片方式於本表格之空白處，並依各項目之順序，及時間先後編排進行製作。※每頁以不超過3份佐證資料為原則，申請人可選取適當的排列方式（佐證資料內容清晰度請自行斟酌），但此部份最多以10頁為限。本項目請由此開始撰寫