医保收费室制度

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1、医保管理制度药品及耗材管理【药品目录】乙方应严格执行云南省基本陕疗保险药品目录及离休干部用药范围的管理规定，主动适应医疗保险要求，调整药品供应结构，优先和合理使用基木医疗保险药品目录内的药品。“两特病”的用药范围和费用结算按有关规定执行,按要求的信息系统进行管理（信息系统启用之前维持原有审核方式）。【限定使用】应严格执行《基本I矢疗保险药品目录》关于药品使用的限制性条件,不得随意扩大具有限制性条件药品的使用范围。【处方管理】应按照门诊急性疾病不超过3口量，慢性疾病不超过7口量，行动不便的最长不超过15H量的原则给药。出院参保人员带药按照本条执行

2、，不得带检查和治疗项目出院。“两特病”、“门诊特殊疾病”所用处方应有“两特病”及病种标识，按病情需要给药，若个别参保人员因特殊情况一次开药量超过15日的，乙方医保办（科）需审批并备案待查，但一次开药最长不超过30日量。【药品清单】按实际用药情况上传所提供药品的通用名、规格、剂型、产地、价格明细清单。【医用耗材】应使用数据库内的耗材品规。使用进口耗材的，还需提供报关数据,应建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度，妥善保存并按规定向患者提供使用记录。【价格约束】须遵守国家、省、市有关部门规定的药品及耗材价格政策，必须按照药品及耗材招标采购的中标品种

3、及价格购入。【抗菌药物使用】应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，抗菌药物实行分级管理，认真落实抗菌药物处方点评制度、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。【医保用药】应严格掌握药品适应症和用药原则，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用，要采取措施要求医师先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。【购销存台账】购入药品及耗材，须保存真实完整的药品、耗材购进记录，及时建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、齐U型、规格、批号、生产H期、有效期、批准

4、文号、供应单位、数量、价格、购进日期。【基本药物】基本药物使用比率执行《关于印发昆明市建立国家基本药物制度实施方案（试行）的通知》（昆医改办【2010】6号）规定：政府举办的基层医疗卫牛机构（城市社区卫牛服务机构、乡镇卫牛院和村卫生室）100%,县级医疗卫生机构不低于35%,市级医疗卫生机构不低于20%,中医院等其它政府办医疗卫生机构不低于10%O医保管理制度就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提

5、供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。3、严格执行云南省基木医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范圉的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家展的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。5、严格掌握各种人型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人

6、就诊时，应核对医保手册,进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医

7、保中心办理批准手续。9、严格按照《云南省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。医保管理制度费用结算管理1、严格按云南省区城镇职工基本I矢疗保险的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。2、参保病人日常刷卡就医和岀院结账过程中，如出现异常数据，应及I］寸与医保屮心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。3、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、

8、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。4、出院操作要确定所有的项目全部录入完