慢病的社区综合管理

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1、慢性病的社区综合管理王文绢研究员博士中国疾控中心慢病中心二○○六年刘月二十三日主要内容慢病社区综合防治的目标健康管理疾病管理慢性病的社区综合管理全国四次高血压调查患病率比较：为调查当年全国估计患病率。:为年龄标化患病率。与1991年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病人数的绝对增长量为9千万人。高血压知晓率、治疗率及控制率的变化慢性病的特点慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；对卫生服务利用的需求高；慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点。WHO的慢性病防治策略

2、健康促进以人群为基础的一、二、三级预防相结合社区综合防治慢病社区综合防治的目标通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症生命质的发生，提高生命质量。处于低危险状态健康疾病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病疾病管理健康管理科学基础健康管理---定义及目的定义是一种对个人和人群的健康危险因素进行全面管理的过程。目的调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大健康

3、效果；控制危险因素，防止亚健康状态演变成疾病；促进慢病的早预防、早发现、早诊疗和早治疗。健康管理---技术特点1、是以研究为基础的，以从证医学及现代信息管理为手段；2、可定量进行效果评价，包括疾病控制及费用降低两方面；3、有一套规范的操作过程，为医生与个人交流提供了平台；4、能清楚地确定管理的目标人群，因而能有效地利用有限的资源。健康管理---组成及基本过程1、通过健康检查→2、进行健康危险因素综合评价→3、发现健康危险因素、亚健康者和患者→4、制定健康维护计划→5、进行健康生活方式行为指导→健康状况改善收集--评估—计划

4、---修正危险因素收集信息：病史生活方式体格测量实验室检查建数据库、信息分析：危险因素种类时间暴露强度危险度评估：患主要NCD危险性大小（定性或定量）制定、实施健康维护计划：健康状况清单危险性评估报告健康维护计划实施效果监测与评估危险因素评价和健康维护计划工作流程图健康生活方式行为指导工作流程了解求询者背景个人家庭社会了解健康需求就诊原因期望健康问题分类是否是健康问题是否是疾病是否是急症提出保健方案建议健康维护计划推荐控制危险因素适宜方法提供支持和帮助营养计划运动计划戒烟限酒计划疾病管理---形成传统保健模式特点医疗实践以应对病人

5、的急性问题来组织，不能为慢病提供满意的服务；卫生服务提供模式是坐等病人前来就诊；各医疗机构间缺乏协作，无法提供连续性的服务；治疗目标通常是短期的，如急性症状的控制；医生占主导地位，病人只能被动接受治疗；医生更注重药物和技术应用；很少关注病人行为改变和自我管理的能力；相当比例的慢病患者没有得到有效治疗，控制效果差，生活质量低；疾病管理---定义疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务，如糖尿病。是以整个疾病及并发症发生发展的自然过程，包括并发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重

6、点的一体化的保健服务。发现患者-治疗、随访管理-改善健康结局现代疾病管理---定义现代的疾病管理是以人群为基础的；为目标人群（如某病患者）的所有成员的健康结果和卫生服务利用负责；不仅为特定时期寻求治疗的个体服务，是根据疾病严重程度和危险程度，对不同种类病人给予不同的干预措施。每个病人都由一名初级医生管理，以病人教育、医生教育，以及对保健计划的依从为重点。社区卫生服务的定位与任务定位预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育任务常见病、多发病满足基本卫生需求社区卫生服务的特点公平性可及性：价格、地理可接受性：服务方式等连续性注重预防

7、多方参与慢性病社区综合管理慢性病社区综合管理三个工作层面患者--CASE管理发现和登记、诊断、治疗、随访、患者自我管理及其支持高危人群--管理与指导发现、干预、随访社区人群--健康促进健康教育、健康促进高血压、糖尿病社区综合管理的特点技术指南—高血压糖尿病上去综合防治方案多学科保健团队参与—PHC、医院、CDC；临床多学科随访：分级、分类医生和护士培训患者、高危人群自我管理支持信息系统—建档、随访、提醒、反馈慢性病社区综合管理---患者管理患者的发现和登记:-发现渠道:健康档案、体检、高危人群筛查、机会性-筛查方法：费用、方便、效

8、性；空腹血糖检查、OGTT诊断和分型、分级-DM：4种类型；-高血压：慢性病社区综合管理---患者管理患者的随访管理-原则：个体化、综合、参与、及时、连续-方式：门诊、家庭、电话、集体-内容：解患者病情，评估治疗情况非药物治疗药物治疗相关指标的检查