从病历书写与病历质量管理角度防范医疗纠纷

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5、资料，也是评定伤残，医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。而作为医疗纠纷和法律诉讼中最直接、最重要的书面证据，病历质量更显其重要性。笔者通过对本院近四年发生的4起医疗纠纷中病历存在的几个问题进行分析，提出了在医疗活动中如何规范病历书写主动防范医疗纠纷的对策和建议。【关键词】医疗纠纷；病历质量；探讨近年来，全国各地的医疗纠纷事件层出不穷，甚至因医患纠纷引发的冲突事件亦时常发生。医疗纠纷、医患矛盾已经成为影响医院正常秩序的一大因素。虽然2002年9月1日后《医疗事故处理条例》开始生效，举证责任倒置的确定及《医疗事故分级标准》、《病历书写基本规范》等相应出台，从理论

6、上讲，医患争议的解决途径更畅通了，可事实上，医疗纠纷却逐年增加，医患矛盾日益尖锐。因此，加强病历质量管理，从源头上提高病历书写质量，是主动防范医疗纠纷的重要举措。1医疗活动的特殊性及医患关系的现状　　医疗活动是一种面对无数未知领域的高风险服务，属于发展中学科，有其不确定性。据统计，即使在发达国家，临床医疗确诊率也仅有70%。可以说，没有任何一位医生敢保证不误诊、不漏诊。就是常见病，个体差异也会引发医疗意外。　　医疗活动中所要面对的是多层次、多样化的需求，有人希望医院有适宜自己更好的硬件和软件环境，也有人希望医院降低收费或不收费，甚至有人希望医院中的医务人员除了有好的

7、服务态度外，还应治好自己所患的一切疾病。这些不同的需求和对疗效过高的期望值与对医疗风险的不认知，引发了许多不该发生的医疗纠纷。2病历在医疗活动中的地位和重要性　　针对医疗本身的特殊性及医患关系的现状，医疗纠纷目前是围绕医院发展的一个焦点和热点问题。客观地讲，医院要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，但应尽量避免一些不应出现的和可以预防的纠纷是完全能做到的。除了要强化各项制度的监管与落实，加大医院管理制度的完善，提高医疗技术水平，加强医患之间的沟通外，更要在实际的医疗活动中注重对病历的书写和管理。　　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料