护理不良事件相关知识培训

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1、护理不良事件相关知识培训护理不良事件相关培训内容护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程6护理不良事件的影响3护理不良事件防范措施7护理不良事件分享8一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。不良事

2、件分类：包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件分级Ⅰ级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）由于及时发现并修正错误，未形成事实。发生护理不良事件的影响延长病

3、人住院时间增加病人痛苦增加病人经济负担增加医院经济负担影响医院形象影响护理队伍形象护理不良事件发生的原因1、评估不足2、沟通不良3、疾病因素4、管理不当5、违规操作12345不良事件的发生主要与以下原因相关：护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差8、医嘱错误9、设备设施缺陷10、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关引发护理不良事件的相关因素主要是与护理人员自身相关的因素1、责任心不强，三查十对制度执行不到位3、工作经验不足5、护理质量考核不严格，奖罚力度不够2、专业理论及技能水平

4、低下4、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，工作繁忙护理不良事件报告制度1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科

5、室质量分。护理不良事件报告制度4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。7.科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。护理不良事件上报流程5、遵医

6、嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。7、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。发生护理不良事件上报病房护士长上报护理部相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况必要时上报分管院长向护理部主任汇报情况根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。做好病人及家属的安抚和沟通工作密切观察病情变化护理不良事件的防范措施GrowthStartJump123提高对高危患者的观察能力加强安全

7、教育，提高护理风险防范意识提高护理人员的业务素质和技术水平护理不良事件的防范措施GrowthStartJump456建立不良事件主动上报激励机制根据工作量合理配置护理人力资源实施人性化的护理管理加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。护理不良事件的相关防范措施提高护理人员的业务素质和技术水平：1、主动学习与工作有关的法律法规2、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质4、强调

8、新技术、新设备的全员操作培训、考核5、定期组织理论、操作考试，以老带新6、难度大、风险高的操作由资深护士完成护理不良事件的相关防范措施提高对高危患者的观察能力：高度关注：危重、新入院、老年、小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力