抢救记录、死亡记录和死亡病例讨论记录

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1、抢救记录、死亡记录和死亡病例　　　　　　讨论记录质控科副主任医师　罗水保2015年5月14日概述（略）抢救记录书写要求及格式24h内入院死亡记录书写要求及格式死亡记录书写要求及格式死亡病例讨论记录书写要求及格式2一、抢救记录书写要求及格式3(一)抢救记录书写要求1、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。42、抢救记录的内容包括患者何时出现病情变化（精确到分钟）；当时的情况怎么样（体查所见、心电监护所见、症状、体征）;考虑诊断是什么？何时采取何种救治措施？(如果是药物治疗，要具体到药物名称、剂量，使用方法)；上

2、级医师指导抢救的意见；参加抢救的医护人员姓名,专业技术职称等。53、抢救记录由参加抢救的执业医师书写。应按时间顺序详细记录患者的病情变化以及所采取的具体抢救措施,如药物治疗,气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器使用等。尽量记录在现场患者家属的姓名和与患者的关系，以及他们对抢救的意愿和要求。64、如果病人在死亡前意识清楚状态下曾表示拒绝抢救治疗，则应完善拒绝抢救治疗的知情同意书（要有患者本人签字）。5、因抢救患者，未能及时书写入院记录等病历文件的，相关医师应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。76、抢救病历要有护

3、理记录。抢救时间(开始抢救的时间和抢救结束的时间)要与抢救记录的相关内容一致。如果抢救失败患者死亡，抢救记录中患者死亡时间（精确到分钟）要与护理记录、医嘱、死亡记录、死亡病例讨论记录、病案首页上的患者死亡时间一致。87、抢救持续时间，如果患者是意料中的死亡，常规抢救时间要持续30分钟以上，如果患者是意外死亡(如电击、溺水等)，抢救时间可能持续几小时。只要患者还有心跳，抢救工作就要一直进行下去。8、如果抢救失败患者死亡，在抢救记录中尽可能分析或在上级医师指导下分析患者病情恶化的原因和直接死亡原因。99、发生过抢救，要有抢救医

4、嘱。小抢救　　由管床医师、主治医师、值班护士参与的抢救；中抢救　　由科主任或具高级职称的医师参与的抢救；大抢救　　由院领导指挥，有相关科室协助参与的抢救。1010、抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸体解剖，尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者。医师应向患者亲属告知尸解的意义和对尸体保存的要求，并签署尸解同意书。若亲属拒绝尸解并拒签尸解同意书，告知医师应如实将告知情况以及其近亲属的意见记录在病程记录中。11附：有关抢救及成功计算的判定①危、急、重症患者连续抢救，使其病情得到缓解（稳定24小时）按一次抢救成功计算

5、；②经抢救病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需要进行抢救，按第二次抢救计算；③数次抢救，最后一次抢救无效患者死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救为失败；12附：有关抢救及成功计算的判定④慢性消耗性疾病的患者临终前救护，不按抢救计算；⑤抢救无效自动出院，虽未死亡，不算抢救成功；⑥每一次抢救都应该有抢救记录，护理记录(包括抢救起始时间和抢救经过)及抢救医嘱，无记录者不按抢救计算。13(二)抢救记录格式年-月-日，时:分抢救记录抢救过程记录。医师签名：上级医师×××/×××14（三）抢救记录示例2014-05-26,1

6、9:00抢救记录17:05左右,患者大便以后,突感喘憋加重。咳嗽、咳吐粉红色泡沫样痰。查患者已昏迷，呼吸表浅,口唇粘膜紫绀，双肺满布哮鸣音和中小水泡音。心率约100次/分,不规则,心音低钝,脉搏微弱。考虑为急性左心功能衰竭。17:10，立即加大吸氧流量，并给予呋塞米20mg，喘定0.25g，地塞米松5mg静脉推注。病情无好转。1517:20,患者呼吸停止,立即给予尼可刹米0.375g静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知情同意书。17:22给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给尼可刹米1.875g加入5%葡萄糖液500ml持续静脉点

7、滴。17:26心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压，准备好除颤器后给予300J电除颤，无效。给肾上腺素1.0mg静推，利多卡因75mg静推后再次300J电除颤，仍无效。17:35出现心电静止。继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推16肾上腺素等药，心电监护持续呈直线,抢救40分钟无效,于17:45临床死亡。死亡原因：急性左心功能衰竭。科主任王××副主任医师一直在现场指导抢救。高××主治医师，李××住院医师，刘××主管护师，张××护士参加了抢救。患者儿子曹××抢救时在现场，对患者死因和救治措施无异议，不同意尸解。副主任医师王×

8、×/高××17二、24小时内入院死亡记录书写要求及格式18(一)24小时内入院死亡记录书写要求1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。2、在患者死亡后24小时内完成，由执业医师书写，上级医师审签。3、内容包括患者姓名,性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院