淄博市二级综合医院评审细则(试行)

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1、淄博市二级综合医院评审细则（试行）淄博市卫生局二〇一一年十二月-1-目录说明——————————————————————————————————————淄博市二级综合医院评审细则分值表————————————————————————淄博市二级综合医院评审细则一类指标———————————————————————淄博市二级综合医院评审细则二类指标分值表————————————————————（一）执业管理（200分）————————————————————————————（二）质量与安全（600分）————————————————————————————（三）知情与服务

2、（100分）————————————————————————————（四）效率与效益（100分）————————————————————————————-1-说明一、本评审细则是依据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《医院管理评价指南（2008年版）》和《山东省综合医院评价标准（试行）》、《山东省综合医院评价标准实施细则》，参考卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》而制定。二、评审标准包括一类指标和二类指标。一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。三、评分办法：一类指标有一项不符合要求，即为不合格；二类指标均不实行倒扣分，分值扣

3、完为止，最后得分即为实际得分。四、评审结论：甲等：总分达到900分以上，各一级指标得分达到该项指标分值80%以上。乙等：总分达到750分至899分。合格：总分达到600分至749分。不合格：总分在600分以下（不含600分）。五、查阅的资料一般以评审前两年为准，相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年统计数据为准。-1-淄博市二级综合医院评审细则分值表评审指标总分：1000分最后得分：扣分合计：项目分值扣分得分项目分值扣分得分执业与管理（200分）（一）依法执业20分（五）教学与科研管理15分（二）组织机构管理20分（六）信息管理30分（三）人力资源管理30分（

4、七）财务管理30分（四）医疗与应急管理25分（八）医院建设、设备、安全和后勤管理30分质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全15分（十二）病理质量与安全管理25分（二）实施全面质量管理与持续改进30分（十三）医学影像专业质量与安全管理25分（三）医疗技术准入管理15分（十四）药事质量与安全管理40分（四）患者重点安全目标监测20分（十五）输血质量与安全管理20分（五）非手术科室质量与安全管理25分（十六）医院感染质量与安全管理40分（六）手术科室质量与安全管理40分（十七）病历质量管理30分（七）门诊工作质量与安全管理30分（十八）护理质量与安全管理10

5、0分（八）急诊质量与安全管理30分（十九）康复医疗质量与安全管理20分（九）重症监护病房质量与安全管理30分（二十）饮食及营养治疗10分（十）传染病管理20分（二十一）临终关怀与疼痛管理10分（十一）检验专业质量与安全管理25分知情与服务（100分）（一）知情同意12分（四）规范服务16分（二）病人权益16分（五）行业作风建设21分（三）健康教育12分（六）规范收费23分效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况25分（二）工作效率35分（三）社会效益40分-1-淄博市二级综合医院评审细则一类指标1、医院核定并实际开放床位数应≥100张；2、临床科室至少设有预防保健

6、科、内科、外科、妇（产）科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科。医技科室：至少设有药剂科、医学检验科、医学影像科（X线诊断、超声、心电）、手术室、消毒供应室。3、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.88以上，床护比在1：0.4以上。4、各临床专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。5、医院无发生重大安全生产责任事故。-1-淄博市二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（一）依法执业（20分）1、医疗机构规范执业。81、《医疗机构执业许可证》在有

7、效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记。查看《医疗机构执业许可证》正本及副本。未按时校验扣5分，未及时变更注册扣2分。2、未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称。实地查看并核实。一处名称不规范扣2分。3、非营利性医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。实地查看，并核实。有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣8分。2、按照《医疗机构管理条例》规定，重点考核诊疗科目许可情况。5实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。一处诊疗科目与执业许可证不符扣2分。3、落实《执业医师法》、《护