1004329972_护士延续注册申请表

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1、护士延续注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请护士延续注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期：

2、年月日1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2．申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年月日3．申请人签名4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日5．注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册□不准予延续注册□不准予延续注册理由：注册机关盖章填写日期年月日护士注册健康检查表指定体检医院名称:体检日期：年

3、月日姓名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出生地民族即往病史家族史外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右色觉右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）结果：1：健康或良好2：一般或较弱3：有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）1.心血管病6.结核病2.脑血管病7.糖尿病3.慢性呼吸系统病8.神经或精神病4.慢性消化系统病9.其

4、它慢性病(具体):5.慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字:填写日期:年月日注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2.体检后此表交注机关。3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面4.体检有效期为6个月。