心内科2013年度医疗质量与安全管理小组工作

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1、心内科2013年度医疗质量与安全管理小组工作为落实医疗核心制度，确保医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成。拟定本年度医疗质量与安计划一、强化思想认识，持续发展；　　科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议护理管理小组会议、医疗安全小组会议等。规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。　　二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成；1、病床使用率≥92%　　2、平均住院日≤7天　　3、入院三日确诊率≥90%4、入出院诊断符合率≥95%　　5

2、、住院危重病人抢救成功率≥85%6、三基考核合格率100%80/100分7、门诊病历书写合格率≥90%90/100分分以上　　8、甲级病案率≥90%无丙级病历　　9、医疗设备仪器完好率≥90%　　10、急救仪器药物完好率100%　　11、抗菌素使用范围<60%DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%　　三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准。每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。　　1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。　　2、健全、落实各种医疗制度，要求各种

3、制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作　　1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组，相关质控人员监控。

4、科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视。在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。　　2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果。如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率。达到提高病历质量的目的。　　3、落实病历检查制度，突出重点。　　每月检查重点安排如

5、下：　　1月份规范书写手术安全核查书。　　2月份“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。　　3月份对住院>30天的患者，做大查房重点。核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。　　4月份输血管理制度；包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前、后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历、疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。通过会议对存在问题分析、整改、持续改进。　　5月份抽查危重病人的上级查房记录、值班医师查房记录、病危通知书、抢救记录等。　

6、　6月份落事病情评估制度与术前讨论制度：　　1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。　　2、患者病情的评估的重点范围。　　3、手术风险评估。　　4、检查病历记录情况。　　5、对相关岗位人员进行培训及培训记录。　　7月份①谈话制度方面。手术病人术前、非手术病人72小时谈话、患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知。被授权于病案签名的一致。②第二季度讨论病例，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。8月份合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。　　9月份病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用

7、药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。　　10月份①归档病历的评分②讨论病历的书写。　　11月份手术分级动态管理、考核、授权等　　12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩、改正缺点、持续改进。　　五、定期召开质管小组会议，及时反馈。　　总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长。并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在